Avoiding metformin in renal insufficiency

2型糖尿病の47歳肥満男性は、過去2年間メトホルミンを服用し良い効果（ヘモグロビンA1c 6.8）があり、運動により5-10ポンド減量することができた。 直近の2回の血液検査でクレアチニン値が1.5と1.6になっています。

A) メトホルミンを継続する。

B) メトホルミンを中止し、スルホニル尿素を開始する。

C) メトホルミンを中止し、グラルギンを開始する。

D) メトホルミンを中止し、ピオグリタゾンを開始する。

Myth: 乳酸中毒のリスクが高いため、軽度から中程度の腎不全の患者にはメトホルミンを使用しないべきである。

メトホルミンは米国で2型糖尿病の治療に最もよく使用されている経口剤ですが、FDAが承認した薬剤添付文書には、クレアチニンクリアランスに異常がある患者や血清クレアチニンが1.の患者には禁忌であることが記載されています。女性で4、男性で1.5。<sup/>腎機能の低下により、腎排泄されたメトホルミンが蓄積することがあるため、患者さんの乳酸アシドーシス発症が懸念されます。

メトホルミンが米国で承認されたのは1995年で、欧州で導入されてから長い年月が経過しています。 このクラスの最初の薬剤であるフェンフォルミンは、治療用量で乳酸アシドーシスが多発したため、1977年に米国とヨーロッパのほとんどの市場から撤去された。 フェンフォルミンを服用している患者の4,000人に1人が乳酸アシドーシスを発症しています(J. Emerg. Med. 1998;16:881-6)。 フェンホルミンは、低酸素や低灌流を伴わないB型乳酸アシドーシスを引き起こすことが示されており、フェンホルミンによる乳酸アシドーシスは死亡率50％であった。

メトホルミンで同様の問題が発生する可能性に対する深い懸念が、米国での入手の遅れに重要な役割を果たしたと考えられる。 しかし、メトホルミンを服用している糖尿病患者が、メトホルミンを服用していない糖尿病患者よりも乳酸アシドーシスを発症するリスクが高いということは明らかではありません。

メトホルミン使用群70,490人年、非使用群55,451人年を含む347試験のコクランレビューでは、いずれの群でも致死的、非致死的乳酸アシドーシスは認められなかった（Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967 ）。 対象となった研究の半数以上（53％）は、クレアチニン値が1.5を超える患者を含めることが可能であった。 メトホルミン投与患者とメトホルミン非投与患者の間で乳酸値に差はなかった。

サスカチュワン健康管理データベースを用いた研究では、11,797人の患者、22,296年のメトホルミン曝露があり、乳酸アシドーシスは2例だった（Diabetes Care 1999;22:925-7 ）。 これは10万人年あたり9例の割合と計算され、メトホルミンを服用していない糖尿病患者（10万人あたり9.7例）と同じ割合です（Diabetes Care 1998;21:1659-63 ）。

最近の研究では、腎機能異常のあるメトホルミン服用患者とない患者における乳酸アシドーシスの発生率を調べた（Diabetes Care 2014;37:2291-5）． 腎機能正常でメトホルミンを服用している患者さんの乳酸アシドーシスの発生率は、腎機能不全の程度が異なる患者さんと比較して、統計学的に有意な差は認められませんでした。 全体の乳酸アシドーシスの発生率は10万患者年あたり10.3人で、言及した他の研究での発生率とほぼ同じであり、死亡例はなかった。

腎不全患者におけるメトホルミンの使用に関する推奨がいくつか発表されている（表参照）（JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7 ）。 メトホルミンは、糖尿病治療において、スルホニル尿素と比較して心血管死亡率の改善効果を示している（Diabetes Care 2013;36:1304-11 ）。 軽度から中等度の腎機能不全の患者への使用を避け、有益性が低く、転帰を悪化させる可能性が十分にある他の治療法を選択すること。

メトホルミンが糖尿病患者の乳酸アシドーシスリスクを高めるという証拠はないが、FDAの表示に変更があるまで、医師は腎不全の患者への使用をためらい続けるだろう。

パウ博士はワシントン大学シアトルの一般内科の教授で、ワシントン大学の3年生医学生クラークシップディレクターを務めています。 また、Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Educationを務めている。 Paauw博士へのお問い合わせは、.

までお願いします。