Answers to frequently asked questions about qualified medical evaluators (QMEs for injured workers)
On 11月 6, 2021 by admin以下のFAQは2013年1月1日以前に請求されたものに適用されています。 SB863の施行とカリフォルニアの労災補償制度への変更に基づく最新の情報は、近日中に公開されます。
以下のFAQに加えて、従業員は1-800-736-7401に電話すると、労災補償に関するさまざまなトピックに関する録音情報を24時間いつでも聞くことができます。
従業員は、州労働者補償局（DWC）の地方事務所に電話し、通常の営業時間内に情報および支援（I&A）ユニットと話し、助けを求めるか、負傷労働者のための無料のセミナーに出席することができます。
さまざまなトピックに関するファクトシートやガイドは、I&A Unitのウェブページで確認することができます。
このFAQで扱っているトピックは以下のとおりです。
The Division of Workers’ Compensation Medical Unit
Getting help with my claim
QME process
Records
Treating physician as QME
QMEs
Complaints regarding QME reports
Complaints regarding permanent disability ratings
About the Division of Workers’ Compensation (DWC) Medical Unit
Q. DWC Medical Unitとは何ですか、そして何をするのですか？
A.The Medical Unitは、州の労働者補償部門（DWC）内のユニットで、労働者補償における医療問題を管理するものです。 DWC Medical Unitは、医療提供者ネットワーク（MPN）、医療機関（HCO）、利用審査、医療処置ガイドラインを監督しています。 また、医療ユニットでは、適格医療評価者（QME）、脊髄手術セカンドオピニオン医（SSSOP）、独立医療審査官（IMR）を任命している。 これらの医師は、労働者災害補償異議申立委員会の証拠として使用できる医学的意見を発表することにより、労働者災害補償制度における医学的論争の解決に貢献しています。
Medical Unitはまた、負傷した労働者やクレーム管理者にQMEパネルを発行します。
Medical Unitに連絡するには、510-286-3700または1-800-794-6900に電話をしてください。 誰が私の請求に関する情報を提供し、システムを理解する手助けをしてくれますか？
A.あなたの請求管理者は、あなたの権利と、労災法の下であなたが受ける権利を有する医療やその他の給付を受けるために取るべき手順について助言する必要があります。 労働者の補償の状態部門（DWC）はまた、質問とsystem.2161>
I&Aの理解を支援することができます情報&援助（I&A）ユニットを持っている役員は法律が守られているとあなたが弁護士を持っていない場合は自由のためにあなたを支援するために動作します。 このような状況下、「痒いところに手が届く」という言葉がありますが、これはまさにその通りです。 彼らはまた、あなたの主張上のあなたと請求管理者またはあなたの雇用者の間に発生する可能性のある競合を解決するのに役立ちます。 あなたの仕事の損傷は、いくつかの永続的な障害で、あなたの主張を解決する準備ができている場合、I&A役員は、それが公平であることを確認するためにあなたの和解を検討します。 クレームに関する質問の大半は、I&A担当者がお答えします。 あなたは、DWCの23のローカルオフィスと衛星のそれぞれで毎月開催されている負傷した労働者のためのセミナーに出席するか、または予約を取るためにあなたのローカルオフィスでI&A役員を呼び出すことができます。
医療ユニットは、適格な医療評価プロセスに関する質問を支援します。
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適格医療評価（QME）プロセスについてQ。 QMEとは何ですか？
A.qualified medical evaluator (QME)とは、あなたが受けるべき給付について疑問がある場合に、あなたを評価する医師のことです。 医師は、QMEとしての資格を得るために、教育およびライセンス要件を満たす必要があります。 彼らはまた、テストに合格し、労働者の補償評価プロセスに関する継続的な教育に参加する必要があります。 あなたが弁護士を持っている場合、あなたとあなたのクレーム管理者は、医療紛争を解決するために医師に同意することがあります。 この医師は、合意された医療評価者（AME）と呼ばれています。 AMEまたはパネルQMEは、あなたの労災ケースにおける医学的紛争を解決するために使用されます
Q. AMEとQMEの違いは何ですか？
A. 弁護士がいる場合、弁護士とクレーム管理者は、QMEを選ぶために使用される州のシステムを通さずに、医師に合意することができます。 あなたの弁護士とクレーム・アドミニストレーターが合意した医師は、agreed medical evaluator (AME)と呼ばれます。 QMEは、DWC Medical Unitが発行する州公認の医師リストから選ばれます。 QMEのリストはランダムに作成されます。 あなたが弁護士によって表されている場合のみ、AMEを使用することができます。 一度AMEを受診すると、QMEを受診する権利はありません。 AMEは、負傷した年に関係なく利用することができます。 AMEの医師はQMEである可能性もありますが、必ずしもそうである必要はありません。 パネルQMEとは何ですか？
A. この文脈では、パネルという単語はリストを意味します。 パネルQMEとは、あなたの怪我が業務に関連しているかどうかに疑問がある場合、あるいは治療医の報告書によって解決されていない医学的論争がある場合に、ランダムに作成される3人のQME医師のリストのことです。 パネルQMEを依頼するフォームに記入した人が、パネルに参加する医師の専門分野を選びます。
Q． パネルリクエストフォームは誰が記入するのですか？
A. あなたがクレーム管理者からパネルリクエストフォームを受け取り、フォームに記入し提出する最初の機会が与えられます。 10日以内に提出しない場合は、クレーム・アドミニストレーターが提出し、あなたが受診するQMEの専門分野を選択することになります。
（タイトル8、カリフォルニア州規則第30条、労働法第139.2条（h）、4061（d）、4062（b））
Q. 同じ傷害で2つの異なる問題があります（例えば、精神科と整形外科の問題です）。 精神科と整形外科の2つのパネルを要求してもよいですか。
A. 基本は1つです。 クレーム・アドミニストレーターは、1つのQME評価に対してのみ支払いを行うことが義務付けられています。 選ばれたQMEは、複数の医学専門分野からの意見が必要な場合、別の医師から相談を受けることができます。
しかし、労災行政法判事、労災部門のエグゼクティブ・メディカル・ディレクター、または州の情報&支援担当者が、追加のパネルを要求する場合がある状況も存在します。 そのような場合、パネルは提供されます。
(Title 8, California Code of Regulations, section 32 (c), Labor Code sections 5703.5(a), 5703.5(b), 4063.3(i))
Q. パネルの医師が遠すぎるため、新しいパネルを入手できますか？
A.No. Medical Unitは、あなたの住所からの距離に基づいて医師を入れ替えることはできず、単にあなたに最も近い医師を選択することはできません。 法律により、QMEパネルのプロセスは郵便番号に従ってランダムに行われなければなりません。 QMEに会うための交通費は請求管理者が負担します
Q. 発行されたパネルのQMEは、私の自宅の近くにいます。 しかし、職場の近くのパネルを発行してもらえますか？
A. 法律では、Medical Unitはあなたの居住地の近くのパネルを発行するよう義務付けられています。 しかし、DWC Medical Unitは、クレーム・アドミニストレーターがこの要求に同意すれば、あなたの職場のZIPコードを使用してQMEのパネルを発行することができます
（タイトル8、カリフォルニア規則31.5（b）（2、労働法139.2（h））
Q. Q. QMEの1人または複数が60日以上不在の場合、2番目のパネルを入手できますか？
A. QMEパネルの1人または複数がパネル受領後60日以内に診察できない場合、医療部門がそのQMEを交代させます。
(Title 8, California Code of Regulations, section 31.5 (a); 33 (c))
Q.医療部門は新しいパネルを発行する前に、元のリストにある医師が使用できないことを確認する必要があります。 受診したいパネルQMEが3ヶ月間受診できません。 このQMEに会うために3カ月待つことはできますか？
A. ほとんどの状況において、待つことを選択できます。 しかし、クレームアドミニストレーターが、あなたの怪我や病気が仕事によるものではないと考えるため、あなたをQMEに送る場合、あなたは待つことができません。 これは、AOE/COEを判断するためにQMEを受診すること、つまり、あなたの怪我や病気が雇用の過程から生じているか、生じているかを判断することです
（タイトル8、カリフォルニア規則33項）
Q. 主治医／友人／組合代表者にQMEのパネルを見せたところ、リストアップされた医師のうち、公正な報告をする医師はいないと言われました。 DWC Medical Unitは新しいパネルを発行してくれますか。
A. いいえ。 パネルの医師は全員、DWC Medical UnitにQMEになることを申請し、QMEになるためのすべての要件を満たしています。 QMEが偏っている、あるいは不公平であると判断する権限を持つのは、労働者補償上訴委員会のみです。
Q． 3週間前にパネルを受け取りましたが、QMEを選択しませんでした。 クレーム・アドミニストレーターがパネルからQMEを選択し、アポイントメントを取りました。 そのようなことは可能でしょうか。
A. はい、できます。 発行日から10日以内にパネルからQMEを選択しなかった場合、クレーム・アドミニストレーターが選択する権利を有します。
Q． クレーム・アドミニストレーターの要請により、整形外科医のパネルを発行してもらいました。 しかし、私はカイロプラクターに診てもらいたいと思っています。 新しいパネルを発行してもらえますか。
A. いいえ。あなたはリクエストフォームを送信し、QMEの専門分野を選択する最初の機会を得ました。 10日間の期限内にリクエストできなかった場合、クレーム・アドミニストレーターはパネルの専門分野を選択する権利を有します
Q. 医師の国籍／年齢による交代は可能ですか？
A.No. パネルのすべての医師は、DWC Medical UnitのQMEとしての要件を満たし、カリフォルニア州での診療許可を得ています。 パネルのQME医師は無作為に選ばれます。
(Labor Code section 139.2 (a)(1); 139.2(h))
Q. QMEパネルの医師がQMEでなくなった場合はどうなりますか？
A.The Medical Unitは、その医師がまだアクティブなQMEであるかどうか、記録を確認します。 もしそうでなければ、このQMEは交代されます。
Q.
A. このような状況下では、DWC Medical Unitは、医師の1人を置き換える2番目のパネルを発行します。 QMEsのパネルが発行されてから、引っ越しをしました。 DWC Medical Unitは、私の新居に近い場所で新しいパネルを発行してくれますか？
A. はい、そうです。 最初のパネルのQME医師の診察を受けていない限り、メディカルユニットは新しい居住地の近くで新しいパネルを発行します。
（タイトル8、カリフォルニア州規則31.5項（a）（3））
Q. クレーム・アドミニストレーターと私が治療医の報告書に同意した場合、QMEプロセスを経なければならないのですか？
A. あなた方双方が同意し、治療医の最終評価が適切である場合は必要ありません。 つまり、あなたのケースに何らかの後遺障害が含まれている場合、治療医の報告書は、障害者評価ユニットによって「評価可能」であることを保証するために、正しく書かれなければなりません。 カリフォルニア州外に引っ越したので、QMEのプロセスを経ずに和解したいのですが、どうすればよいでしょうか。 可能ですか。
A. あなたとクレーム・アドミニストレーターの両方が、治療医の報告書に同意すれば、QME評価に出席する必要はありません。 私のQME評価は昨日でした。 医師はいつまでに報告書を発行しなければならないのでしょうか。 QMEは、試験開始日から30暦日以内に報告書を発行する必要があります。
- 医師が医学的検査を依頼し、その結果を待っている
- 医師がコンサルテーションを依頼し、コンサルタントのレポートを待っている
- 医師が延長するための「良い理由」を持っている場合です。 正当な理由とは、評価者または評価者の家族の医療上の緊急事態、評価者の家族の死亡、天災、その他評価者の事務所の運営を中断させる地域社会の大災害を指します。 コンピュータの故障やスタッフの退職は、正当な理由とはみなされません。 正当な理由による延長は、報告書の送達が要求された日から15日を超えることはできません。
医師は、クレーム管理者があなたの医療記録または過去の医療検査を提供できなかったことを理由に延長を要求することはできません。 報告書が遅れそうな場合、医師はDWC Medical Unitに期間延長要求を提出し、そのコピーをクレーム管理者とあなたに送らなければなりません。 これは、報告書の期限の5日前に提出する必要があります。 (Title 8, California Code of Regulations, section 38)
Q. QMEレポートを受け取ったところです。 次に何が起こるのでしょうか。
A. あなたが弁護士を雇っておらず、後遺障害が争点となっている場合、QMEは報告書のコピーを請求管理者、労働者災害補償障害評価部門（DEU）、あなたに送ります。 DEUは、20日以内に等級を発表する必要があります。 もし、20日以内に診断書が発行されない場合は、DEUの診断書発行を待たずに、クレーム管理者に診断書の格付けを依頼することができます。 クレーム・アドミニストレーターが発行したレイティングに疑問がある場合は、DWCのインフォメーション&アシスタンス・オフィサーとレイティングについて話し合うことができます。 等級が決まったら、クレーム・アドミニストレーターと和解の協議を始めることができます。 クレームの解決について質問がある場合、または自分のケースが正しく処理されていることを確認したい場合は、最寄りのDWC情報&アシスタンスオフィサーに連絡してください。 (Labor Code sections 4062 (c); 4061 (i))
弁護士がいて、後遺障害が争点になっている場合、QMEはあなたの弁護士とクレーム管理者の弁護士の両方に報告書のコピーを送ります。 後遺障害等級が必要な場合、あなたの弁護士またはクレーム管理者の弁護士のどちらかが、報告書のコピーを障害者評価者に送ります。 弁護士は、このプロセスのすべての段階についてあなたに助言する必要があります
Q． 別の評価が必要です。 元のQMEが行うべきでしょうか？ その医師がもうQME評価を行っていない場合はどうすればよいですか？
A. 2回目の評価は、同じQMEが行うべきでしょう。 この規則の例外は以下の通りです。
- 医師がいなくなった
- QME評価を行った後に医師が治療医となった
- 労災行政書士は、別のQMEで新しい評価を受けるべきと判断した。
例外に該当する場合、QMEリクエストプロセスを再度開始することができ、新しいパネルを受け取ることができます。
(Labor Code sections 4062.3(j); 4067)
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記録について
Q. なぜ私の医療および非医療記録がQMEに送られるのですか？
A. これらの記録により、QMEはあなたの負傷の履歴を知ることができます。 医師の記録には、現在までに受けた診断と治療が記載されています。 MRIなどの検査結果は、QMEが重複して検査する必要がないように転送されます。 後遺障害がどの程度今回の怪我によるもので、どの程度以前の怪我や事故によるものかを判断するために、怪我以前の治療に関する医療記録が送られることが多い。 人事記録やフィルムなどの非医療記録は、QME医師に傷害に関する情報を提供するために送付されます。 QMEに送られる非医療記録と医療記録はどのようなものですか？ レビューのために特定の記録がQMEに送られることに異議を唱えることはできますか？
A. クレーム・アドミニストレーターは、継続的に、すべての治療医師の報告書、X線結果のコピーを受け取り、現在の負傷に関連する古い医療記録を入手することもあります。 これらはすべて医療記録とみなされます。 あなたは、QMEに送られる医療記録に対して異議を唱える権利を有しません。 (Labor Code section 4062.3 (b))
Non-medical records may include personnel records or films.
QME appointmentを行ったら、医師は5日以内にQME appointment notification formを claim administratorに送り、assignmentを通知しなければならない。 クレームアドミニストレーターは、QMEに記録を送る20日前に、QME医師に送る予定の全てのコピーをあなたに送ることが義務付けられています。 また、QMEに送る予定の情報（友人からの手紙、個人的な記録）についても、QMEに送る20日前にクレーム・アドミニストレーターに送ることが義務付けられています。 あなたとクレーム・アドミニストレーター（またはそれぞれの弁護士）の両者は、QMEに送られる医療記録以外の記録に対して10日間異議を申し立てることができます。 この異議申し立てに書式はありません。 異議を唱える人は、単に相手方に手紙を書くだけです。 あなたかクレーム・アドミニストレーターのどちらかが20日間のルールに従わない場合、異議を唱えられた側は評価を取り消す権利があります
(Title 8, California Code of Regulations, section 35, Labor Code section 4062.3 (b))
Q. QMEの評価は来週ですが、私は医療記録を受け取っていませんし、QMEも受け取っていません。
- 予約をキャンセルし、クレームアドミニストレーターまたは治療担当医師に電話して記録を入手し、予約を取り直すことができます
- 予約を維持し、クレームアドミニストレーターからあなたに記録を送ってもらい、評価後にQMEに送ってもらうこともできます。 QMEによっては記録がないと評価を行いたくないという人もいますので、予約を変更すべきかどうか、QMEのオフィスに確認してください。
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QMEとしての治療医について
Q. クレームアドミニストレーターが、私のパネルにいるQMEのうち、その医師が私を治療または評価した、私の主治医と同じオフィスにいる、または私の主治医であるという理由で異議を唱えている場合、どうしたらよいですか？
A. この傷害の主治医となった医師は、あなたのQMEになることはできません。 しかし、過去に何か他の問題で受診したからといって、Medical UnitがQMEに代わることはありません。 QME が除外されるのは、その人が今回の傷害の治療を行った場合のみです。 メディカルユニットは、主治医に代わる新たなQME名を1名発行します。
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QMEに関する苦情について
Q.
QMEについてどのように苦情を申し立てればよいですか？A.苦情は書面でDWC Medical Unit (Attn: Complaint Unit) P.O. Box 420603, San Francisco, CA 94142に送るか、Medical Unitのホットライン1-800-999-1041に電話して匿名で苦情することができます。 メディカルユニットは、質問がある場合に連絡できるように、あなたの名前と住所または電話番号を知っておくことを希望します。
Q. QMEが報告書を発行せず、2ヶ月以上経ちました。 どのような手段がありますか。
A. まず、Medical UnitはQMEが延長を要求したかどうかを確認します。 延長が要求されなかった場合、または要求された延長が拒否された場合、あなたが望むならQMEレポートの発行を待ち続けることができます。 待ちたくない場合は、メディカルユニットが新しいパネルを発行します。 この場合、クレーム・アドミニストレーターまたはあなたが元のQMEに連絡し、彼の請求書は支払われないのでレポートを発行しないよう伝えてください。
（タイトル8、カリフォルニア州規則セクション38、60（b）（4）、労働法セクション4062.5）
Q. QMEは要求された補足報告書を発行せず、3ヶ月以上経過しています。 どのような手段がありますか。
A. QMEは60日以内に補足報告書を発行する必要があります。 DWC Medical Unit、弁護士、またはDWC Information & assistance officerに連絡してください。
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QMEレポートに関する苦情について
Q. QMEが私の医学的問題をすべて取り上げていなかった場合、どうしたらよいでしょうか。
A. 弁護士がおらず、DEU要約評価が発行されていない場合、あなたはQMEに手紙を書き、補足報告書を発行するよう依頼することができます。 QMEに手紙を送る20日前に、クレーム・アドミニストレーターにコピーを送らなければなりません。
すでにサマリーレーティングが発行されている場合、QMEに補足レポートを発行してもらうための「サマリーレーティング再考のリクエスト」（DEU form 103）を提出する30日間が与えられています。 また、DWCの情報&援助担当者に連絡し、問題解決の助けを求めることもできます。
(Title 8, California Code of Regulations, Section 10164 and 10160, 35, Labor Code Section 4062.2 (e, f))
Q. 私の後遺障害と職務遂行能力に関するQMEの意見に同意できません。 A.主治医とQMEの意見が異なり、あなたが主治医の報告書に同意し、クレーム管理者がQMEの報告書に同意した場合、クレーム管理者と妥協案を交渉するか、DWC情報&支援担当者に連絡して選択肢を検討することができます。
(Labor Code section 4061(d), 4062(a), 4062.9, 4064)
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後遺障害等級に関する苦情について
Q. 後遺障害等級に不服がある場合、どこに連絡すればよいですか？
A. あなたか請求管理者のどちらかがDEU要約評価に同意しない場合、30日以内に「要約評価の再考の要求」をDEU form 103を使ってDWC管理ディレクターに送らなければなりません。
- The QME failed to address all issues
- The QME failed to completely address all issues
- The DWC Medical Unit’s procedures were not followed by the QME
- The rating was incorrectly calculated.The QME for the QMEの略式格付けの再考は4つの理由だけである。
格付けが発行されてから30日以上経過している場合、または格付けに同意できない理由が上記の4つのカテゴリーに該当しない場合、DWCの情報&支援担当者に連絡して、選択肢を検討してください。
(Title 8, California Code of Regulations, sections 10164)
Q. 私（またはクレーム・アドミニストレーター）は、QMEの報告書に基づいて、QMEは他の専門分野の医師と相談する必要があると考えていますが、QMEは同意していません。
A. あなたまたはクレーム管理者が、QMEが完全かつ正確な評価に必要な専門知識を持つ医師と相談していないと考える場合、DWC Medical Unitに手紙を書いて、DWC Medical Unitが評価者に適切な専門分野の医師と相談するよう指示するよう要求できます
Q． DEUフォーム103「Request for Reconsideration of Summary Rating」を記入しましたが、何の連絡もありません。 どうしたらよいでしょうか。
A. 格付け再考の状況については、Division of Workers’ Compensation Rating Reconsideration Unit (510) 286-7100に電話してください。
QMEとAMEに関する詳細はDWC fact sheet Eに、後遺障害に関する詳細はDWC fact sheet Dにあります。
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January 2014
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