非外科的歯内療法後の歯根膜周囲嚢胞修復：症例報告

Periapical cyst repair after nonsurgical endodontic therapy – case report

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

ブラジリア大学歯学部保健学科（UnB）、ブラジリア、DF、ブラジル

通信

要旨

本稿では、歯内療法後の歯根膜嚢胞修復について考慮すべき手順を紹介します。 左側上顎側切歯に合併した歯根膜周囲嚢胞の症例が報告された。 非外科的根管治療が行われ，24ヵ月後にレントゲン写真で病変の治癒が確認された。 鑑別診断、歯内感染対策、歯根端孔拡大、水酸化カルシウムペーストによる嚢胞腔の充填が症例解決に重要な処置であった。

キーワード：歯内療法、歯根端部嚢胞、歯根端部病変。

RESUMO

本研究の目的は、歯根膜周囲嚢胞の非外科的歯内療法において検討すべき手順を提示することである。 左上側切歯に合併した歯根膜周囲嚢胞の1例を報告する。 非外科的歯内療法後、24ヶ月でレントゲン写真上病変の修復が確認された。 鑑別診断、歯内感染の抑制、歯根端孔の拡大、水酸化カルシウムペーストによる嚢胞腔の充填が本症例の解決に関連した処置であった。

INTRODUCTION

歯根膜嚢胞は肉芽中の上皮から発生し、歯内感染による長期の局所侵襲に対する生体の炎症反応に関連していることが多い。 この症状は臨床的には無症状ですが、患部に緩やかな成長をする腫瘍が発生することがあります。 X線写真では、感染歯の歯頂を含む円形または楕円形のよく囲まれた放射線透過像が古典的な病変の説明となる(1)。

この病態は歯根端病変の40～50％を占めるとされているが(2)、その治療が外科的であるか非外科的であるかは、文献上まだ確立されてはいない。 歯内感染を除去すれば、免疫系が病変の修復を促進するという意見もあれば、必ず外科的手術が必要であるという意見もある(1-5)。

本稿では、非外科的歯内療法により歯根周囲嚢胞が治癒した1例を報告する。

CASE REPORT

42歳女性患者が左上顎側切歯の歯内療法を希望して当院に紹介されました。 口腔内臨床検査では側切歯は中切歯面、遠心切歯面、舌側切歯面に審美的な修復が施されていました。 頬粘膜は正常な色調と外観を呈していた。 歯肉や口腔外の腫脹はありませんでしたが、口蓋の容積増加が認められました。 患者は自発痛を否定したが、打診時に疼痛症状を訴えた。

X線検査では、22番歯頂部に長さ約1mmの外周吸収とX線不透過性の線条に囲まれた15×10mmの病変が認められました。 歯髄壊死はEndo-Frost cold spray (Roeko, Langenau, Germany)を用いた冷感テストにより確認された．

開冠後、橈骨管から粘液と透明の滲出液が排出されました。 この液のサンプルを採取し、細胞診を行った。 クラウンダウンテクニックにより，根尖孔から1mmの位置で管に器具を装着した． 使用した器具はサイズ60のKファイル（Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Switzerland）． 水酸化カルシウム，Tergentol，蒸留水からなる灌流液（HCT20）で灌流し（6），水酸化カルシウム9部，酸化亜鉛1部の水性ペースト（HCT20）をレンチュロドリルで管に充填した． カナル入口は，非ユージノール系プレミックス仮充填材（Cimpat, Septodont, Saint Maur, France）で封鎖し，アクセス腔は，速硬化性酸化亜鉛およびユージノール系セメント（Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazil）で閉塞した． すべての処置は、絶対的な隔離下で行われた。

病変部の液の剥離細胞診は歯根膜嚢胞と適合した。 患者は再診で来院し、診断、歯の状態、治療方法について説明を受けた。 彼女は、非外科的根管治療と症例の記録に関するインフォームドコンセントフォームに署名することに同意した。

プロビジョナルレストレーションを除去し、管内をHCT20で灌流し、管内薬剤を充填しました。 サイズ30のKファイル（Maillefer Instruments SA）をレントゲン写真上の根尖から3mm先に導入しました（図1）。 この時、根管内には豊富な血清、膿性、出血性の滲出液が流れ込んでいました。 水酸化カルシウムペーストを根管内に再塗布し、上記と同様にサイズ30のKファイルを用いて意図的に根尖部まで採取した。 すべての処置は絶対隔離下で行われた。

最初の1ヶ月間、患者はコントロールのために毎週戻り、その後、毎月の予約が取られた。 管内投与薬は毎回更新された。 治療開始1ヵ月後のX線写真では、歯根膜病巣に押し出された水酸化カルシウムペーストがほぼ全て吸収されていた。 そのため，歯根端より先の歯根内ドレッシングの装着を繰り返したが，今回はより多量のペーストを使用して嚢胞腔を完全に充填した（図2）．

治療開始後3ヶ月間、管内塗布の更新に伴い、打鍵感、口蓋垂の増大がみられた。 瘻孔が発生し4日間持続した。 5ヶ月目の経過観察では，打診感応，瘻孔，膿瘍，管内滲出液の排出が見られなくなった． そのため、その後の診察では、ファイルを根尖孔から3mm前進させ、嚢胞腔内への薬物投与は不要となった。 治療開始後14ヶ月が経過し、歯根周囲X線写真では、病巣の放射線透過性が著しく低下し、水酸化カルシウムペーストが部分的に吸収していることが確認された（図3）。

根管は化学機械的に調製し、ガッタパーチャコーン（Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazil）とシーラー26セメント（Dentsply Ind. Com. Ltda）で側面コンデンス法により開創した。 その後、最終的な修復物を装着した。

患者は最初の2年間は6ヶ月ごとに、その後3年間は12ヶ月ごとに臨床とX線写真のコントロールのために再診した（図4）。 24ヶ月後のフォローアップでは、病変の治癒を示すX線像が観察された。

考察

歯髄の感染は、歯周病変を引き起こし永続させることが知られている。 また、攻撃的な薬剤がない場合、免疫系は病理学的プロセスの影響を受けた組織や構造の修復を促進するメカニズムを持っている(3)。 したがって、根管系から有害な薬剤を排除することは、嚢胞性病変の修復に適した環境を作り出すことになる(3,5)。

歯根端切除術は、歯根端嚢胞症例において、非外科的歯内療法をより好ましいものとする直接的な結果をもたらす可能性がある。 歯根膜手術に関連する事象として、骨支持の喪失、病巣隣接歯を灌流・支配する血管・神経の損傷の可能性、心膜孔、下歯槽神経・動脈、鼻腔、上顎洞などの解剖学的構造の損傷の可能性、解剖学的欠損や傷の生成、術後の疼痛・不快感、特に小児患者の外科処置拒否などが挙げられる（4,5）。

歯根膜下嚢胞は、非外科的歯内療法に難渋することが報告されている(7,8)。 しかし、このような所見は、他の病因、例えば耳管外感染、異物の存在、コレステロールの結晶などと関連していることも、文献的に議論されています(8)。 さらに、歯内療法の進め方についても考察しておく必要がある。 歯根膜下嚢胞症例に対する正しい治療計画は、治療の成功のために最も重要である。

まず、歯根膜嚢胞と歯根膜肉芽腫の鑑別診断が重要である。 いくつかの研究により、これらの病態をX線写真で鑑別することは困難であることが示されている(9,10)。 また、鑑別診断のための生化学的手法も報告されている(4,11)。 今回報告された症例では、剥離細胞診が簡便な手法であることから、病変部の液体を調べる方法として選択された。

歯内療法における感染対策は、治療計画を立てる上でもう一つの重要なポイントである。 根管内の微生物を除去あるいは減少させるために、専門家は歯内レンズを用いたデブリードマンと効率的な潅注液および根管内薬剤を併用する必要がある。 さらに、根尖病変を有する壊死歯では、根管の開存と拡大が、根尖孔から微生物を排除し、炎症プロセスの永続を防ぐのに役立ちます。 水酸化カルシウムの潅注剤とドレッシングは、臨床的にも実験的にも優れた結果をもたらすと報告されているため、選択された(6,12,14,15)。 水酸化カルシウムは、Ca++とOHを迅速に放出するために水性ビヒクルと結合させた。 酸化亜鉛は、管腔と嚢胞内の薬剤をよりよく可視化するためにペーストに添加された。

報告された症例で行われたように、嚢胞性病変への水酸化カルシウムペーストの過延長は、以前にも報告されている(12,13,16)。 この処置の利点は、カルシウムプロティネートブリッジを形成する吸湿性による抗炎症作用とホスホリパーゼの阻害、ヒドロラーゼなどの酸性生成物の中和、アルカリホスファターゼの活性化、抗菌作用、嚢胞上皮の破壊により結膜組織の病巣への侵入を可能にすることである（12,13)。

Bhaskar（2）は、根尖周囲嚢胞を有する歯の歯内療法では、根管治療を根尖孔よりやや外側で行わなければならないことを示唆した。 これにより、一過性の急性炎症が起こり、嚢胞の保護上皮層が破壊され、肉芽組織に変化し、より良好な治癒が期待できるという。 この仮定を支持する科学的根拠に基づく証拠はないが、ここに紹介する症例では、先端部の微生物を除去し、炎症プロセスを軽減することができるため、先端孔を越えてインスツルメンテーションが実施された。 さらに、嚢胞内圧の緩和により、嚢胞の解消を促進することができる(1)。

根管治療の適切なタイミングは、自発痛、打診感度、滲出液、浮腫がなく、X線写真で病変が退縮し始めたときとされています。 治療が成功したとみなされるまでの期間については、2年程度が妥当とされている(17)。 この論文で紹介した症例では、2年に1回、その後12ヶ月ごとに評価し、5年間のフォローアップを行った。

歯周嚢胞の非外科的治療を成功させるためには、鑑別診断、歯内感染対策、歯根端孔拡大、水酸化カルシウムペーストによる嚢胞腔の充填が重要であることが証明された。

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3版。 サンパウロ：Editoraサントス、1999年。

2. Bhaskar SN. 放射状嚢胞の非外科的解決。 口腔外科1972;34:458-468。

3. Maalouf EM, Gutmann JL. 窩洞周囲病変の非外科的歯内療法管理に関する生物学的観点。 Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. 歯科医のジレンマ：明らかな歯髄病変と関連する歯根周囲の放射線病変を有する歯の非外科的歯内療法または歯根周囲手術。 口腔外科口腔医学口腔病理口腔放射線Endod 1990;70:333-340。

5. Shah N. Nonsurgical management of periapical lesions: a prospective study（歯根膜病変の非外科的管理：前向き研究）。 口腔外科口腔医学口腔病理口腔放射線Endod 1988;66:365-371。

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Low surface tension calcium hydroxide solution is an effective antiseptic. Int Endod J 1994;27:6-10.

7.Nobuhara WK, Del Rio CE. 歯内療法失敗例における根尖周囲病変の発生率． J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments and periapical scars. 口腔外科口腔医学口腔病理口腔放射線Endod 1999;87:617-627。

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. 歯根周囲肉芽腫と嚢胞。 1.600ケースの調査。 Scand J Dent

10. 歯根膜病変のX線撮影と病理組織学的所見の評価． J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Radicular cyst と肉芽腫の電気泳動による鑑別． Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. ソウザV、ベルナベPFE、オランダR、ネリーMJ、メロW、オトボニフィリョJA。 歯根膜周囲病変の非手術的治療法。 Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. チャリスカンMK、セムBH。 水酸化カルシウムを用いた歯根端部歯周炎の歯内療法：長期的研究。 Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. シケイラ・ジュニアJF, ロペスHP. 水酸化カルシウムの抗菌活性のメカニズム：クリティカルレビュー． Int Endod J 1999;32:361-369.

16. チャリスカンMK、テュルキュンM. 水酸化カルシウムを用いた無髄歯の歯根膜修復と歯根端閉鎖。 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic success – a reappraisal of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.