虫垂炎

虫垂炎は、虫垂の炎症である。 一般的な放射線診療において非常によく見られる疾患であり、若い患者における腹部手術の主な理由の一つである。

疫学

急性虫垂炎は一般的に小児と若年成人の疾患であり、発症のピークは生後2～30年である 1.

臨床症状

古典的症状は胸膜周囲の痛み（参照）からなり、1日以内にMcBurney点へ限局し、発熱、吐き気、嘔吐を伴う 2.急性虫垂炎の発症のピークは、2～3日である 3.CT は虫垂を検出するのに最も感度の高い方法である 4.急性虫垂炎は、1～3日である 5.CT は虫垂を検出するのに最も感度の高い方法であり、2年以内に虫垂を検出することができる 6.臨床症状は、1～2日で起こる。 このような経過をたどる症例は少数派であり、漠然とした非特異的な症状を呈することが多い小児には有用でない。

一般的な徴候および症状には以下のものがあります1,2:

• 発熱
• 局所の疼痛および圧痛
  • 右下肢の圧痛（すなわち虫垂上窩）

    • 虫垂の位置（下図参照）

      虫垂が正常に位置にあることが重要であるとされている

      • 発熱（発熱上窩）は、虫垂が正常に位置にあることを示す。 McBurney sign）
      • 骨盤痛、下痢。 およびテネスムス（骨盤内虫垂）
      • 脇腹痛（後頭葉虫垂）
      • 鼡径部痛（後頭葉虫垂）
      • 鼡径部痛（後頭葉虫垂）
      • 右上腹部痛（肝下虫垂炎）22
    • 白血球増加
    • 吐き気と嘔吐
    • 非典型的な場所。
      • 骨盤内（30%）、
      • 腹膜外（5%）、
      • 左腸骨窩（まれ）、長い虫垂、腸の不正回転、逆子座、移動性盲腸の患者に見られる

      Alvarado scoreは患者のリスク階層化に役立つ臨床スコアである。

      病理

      虫垂炎は一般的に虫垂管腔の閉塞によって引き起こされ、その結果、液体の蓄積、化膿性炎症、二次感染、静脈の鬱滞、虚血、および壊死が発生する。 閉塞は、1’23:

      • リンパ球過形成（～60％）
      • 盲腸結石（～33％）
      • 異物（～4％）
      • クローン病または他のまれな原因、例えば、以下の原因による可能性がある：1。狭窄、腫瘍、寄生虫など

      Radiographic features

      画像診断における最大の課題のひとつは、虫垂を見つけることである。 盲腸の糞便負荷は急性虫垂炎と関連しており、他の右側腹部の急性炎症性疾患では珍しい24

      虫垂の基部の位置は比較的一定で、回盲弁と盲腸の頂点の間にほぼ位置している。 この関係は盲腸が移動しても維持される。

      特に虫垂の長さが広範囲（2〜20cm）であるため、虫垂の先端の位置はより変化しやすい9． 位置の分布は、8,9:

      • 盲腸後方（上行後嚢）：65%
      • 盲腸後方（下行後嚢）：65%
      • と記述されています。 31%
      • 盲腸の後方（後頭横）：2%
      • 回腸の前方（上行副甲状腺前）：1%
      • 回腸の後方（上行副甲状腺後）：0.5％

      Plain radiograph

      Plain radiographyは診断がつくことは少ないが、遊離ガスの確認には有用で、7～15％の症例で虫垂石を示すことがある1。

      炎症性痰がある場合、壁肥厚を伴う盲腸ガスの変位が認められることがある。

      小腸の拡張と空気-液体レベルを伴う小腸閉塞パターンは穿孔の40%に見られる。

      超音波検査

      電離放射線のない超音波検査は、若い患者の選択検査となるべきである。 超音波検査は、有能なユーザーであれば、特に痩せた患者において、異常な虫垂を確実に特定することができる。 しかし、正常な虫垂の同定はより問題であり、多くの場合、虫垂炎を除外することはできない。

      用いられる技術はgraded compressionとして知られ、最大圧痛部位に直線プローブを使用し、徐々に圧力を高めて正常な腸管ガスを上に移動させるものである。

      虫垂炎の診断を支持する所見として、5:

      • 蠕動性、非圧縮性。 拡張した虫垂（外径7084>6mm）
        • 圧迫すると丸く見える
      • 高周波の虫垂石で後方音響陰影
      • 虫垂の壁層
        • は、非necrotic (catarrhal or phlegmon) stage
        • loss of wall stratification with necrotic (gangrenous) stages 18
      • echogenic prominent pericaecal and periappendiceal fat
      • periappendiceal hyperechoic structure: 非結晶質の高エコー構造（通常>10mm）で、非結晶質の膵臓を取り囲むように認められる。圧縮性の虫垂で直径>6mm 11
      • 虫垂周囲液貯留
      • 外観（軸断面）
      • 虫垂周囲反応結節隆起・肥大
      • 壁厚（3mm以上）
        • カラーフロードプラで粘膜充血は特異度が上昇します。 17
        • 血管の流れは壊死の段階で失われるかもしれない
      • 壁画スペクトラルドプラ包絡線の変化16
        • 不明瞭なケースで診断をサポートするかもしれない
        • カットオフとしてピーク収縮速度>10 cm/sが提案された
        • 抵抗指数（RI）は>0.で測定。65がより具体的かもしれない

        虫垂で可視化された構造が明らかに必須であることを確認し、盲腸の基部から生じていることを実証する必要がある。

        連続した3ステップの患者ポジショニングプロトコルを用いた動的超音波診断法は、虫垂10の検出率を高めることが示されている。 この研究では、患者はまず従来の仰臥位で検査され、次に左後斜位（45°LPO）、そして「セカンドルック」仰臥位で検査された。 検出率は、最初の仰臥位での30％から、LPO位では44％に、さらに「セカンドルック」仰臥位では53％に上昇したと報告されている。 小児では、絶対検出率、相対検出率ともにやや高かった。 著者らは、LPOポジショニングステップの効果により、腸の内容物が移動することで音響窓が改善されたことを示唆した

        CT

        CT は急性虫垂炎の診断に高い感度 (94-98%) と特異性 (97% まで) があり、腹痛の他の原因も診断することが可能である。 造影剤（静脈内投与、経口投与、またはその両方）の必要性については議論の余地があり、施設によって異なる。 経口造影は、CTの感度を上げることは示されていない12。

        CT所見には1,2,4:

        • 虫垂の拡張（直径>6mm）4
        • 壁の肥厚（>3mm）と増強
        • 盲腸頂の肥厚がある。 cecal bar sign, arrowhead sign
        • 虫垂周囲炎
          • 脂肪鎖
          • 虫垂後膜または中耳の肥厚
          • 虫垂外液
          • 痰（炎症の塊）

          。

          • abscess
        • focal wall nonenhancement representing necrosis (gangrenous appendicitis) and a precursor to perforation

        虫垂炎には、より少ない特異的徴候が伴うことがある。

        • appendicolith
        • periappendiceal reactive nodal enlargement

        MRI

        妊娠患者における急性虫垂炎の疑いに対する第二選択の方法として、可能であればMRIが推奨される 14,15. プロトコールは様々であるが、多くはT2強調の高速撮影シーケンスによる3面撮影であり、一部はT2脂肪強調撮影を含む。 MRIの所見は他の検査法と同様で、管腔の拡張と拡大、壁の肥厚、虫垂周囲の遊離液が見られる。

        治療と予後

        治療は虫垂切除で、開腹または腹腔鏡で行われる6. 単純虫垂炎の死亡率は約0.1%だが、穿孔を伴う全身性腹膜炎では5%と高い 6.

        虫垂が壊疽を起こし穿孔した症例の約30%では、患者が安定していれば初期に非手術的治療を行うことが望ましい。 このような場合、放射線科医は、CTまたはUSガイド下で虫垂周囲膿瘍の経皮的ドレナージを行い、治療的な役割を果たすことになる。

        合併症

        認識されている合併症は以下の通りです：

        • perforation（穿孔）。 21
          • 特に虫垂膿瘍や腔外気泡が考えられるが、虫垂周囲の痰や体液もよく見られる 20
          • 自由穿孔による全身性腹膜炎
        • 静脈炎.血流が悪いと腹膜炎になる。 門脈の感染性血栓性静脈炎
        • 肝膿瘍

        鑑別診断

        臨床的には腸間膜腺炎が最も多く、正常虫垂と腸間膜リンパ節腫脹を確認することで鑑別が可能である。

        画像診断の鑑別には以下のものがある。

        • 炎症性腸疾患（特にクローン病）。
        • その他の末端回腸炎の原因
        • 虫垂粘液嚢
        • リンパ球過形成
        • 骨盤内炎症性疾患（PID）
        • 右回腸炎
        • 右回腸炎
        • 虫垂憩室炎
        • メッケル憩室炎
        • 急性上衣虫垂炎
        • 心筋梗塞
        • 虫垂悪性腫瘍
          • 大腸癌
          • 腹膜遷移 carcinoid
        • Valentino syndrome (from perforated pepticulcer)
        • enlarged normal appendix as nearly 50% of asymptomatic patients can have appendix diameter more than 6 mm on CT 13

        ractical points

        • on CT, まず回盲弁を確認し（通常、脂肪性リップがある）、次に同じ側のさらに下方に虫垂を探す
        • > 外径6mmは、すべての画像診断において虫垂炎を特徴づける信頼できる測定値
        • 炎症は当初虫垂の遠位端に限られていた（先端虫垂炎）かもしれない。 虫垂を完全に評価することが重要であり（特にUS）、部分的にしか描出されないが臨床的に疑わしい場合は断面画像によるさらなる評価を検討する
        • 虫垂切除術を先行しても、再発した切痕虫垂炎を完全に排除することはできない
        • 。 虫垂の残骸が5mm以上の場合、そのリスクは大きい
        • 虫垂内膜症は珍しくなく、内膜症患者の4～22％に発症し、画像診断では困難な診断である。 結節性で不均一な虫垂の肥厚と特異性のない、しばしば周期的な症状がこの疾患のヒントとなることがある23