膵臓の漿液性嚢胞腺腫-それでも無害か

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi.J.,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objective

Serous cystic neoplasm (SCN) は膵臓の嚢胞性新生物で、自然史はよく分かっていない。 本研究の目的は、特異的な死亡率を含むSCNの自然史を記述することを試みることである

Design

1990年から2014年に診断されたSCNを含む後ろ向き多国間研究

Results

2622名の患者が含まれた。 74％が女性で、診断時年齢の中央値は58歳（16～99歳）であった。 患者は非特異的腹痛（27％），膵胆道症状（9％），糖尿病（5％），その他の症状（4％）を呈し，および/または無症状（61％）であった。 52％の患者が診断後1年以内に手術を受け（サイズ中央値：40mm（2-200）），9％が追跡期間1年を超えて切除を受け（3年（1-20），診断時のサイズ：25mm（4-140）），39％が手術なし（3.6年（1-23）, 25.5mm（1-200)) であった。 手術適応は（排他的ではないが）診断不明（60％）、症状（23％）、サイズアップ（12％）、サイズが大きい（6％）、隣接臓器圧迫（5％）であった。 1年以上経過した患者（n=1271）では、サイズが増加したのは37％（成長率：4mm/年）、安定したのは57％、減少したのは6％であった。 漿液性嚢胞腺癌が3例記録された。 術後死亡率は0.6%(n=10)、SCN関連死亡率は0.1%(n=1)。

結論

3年間のフォローアップで、臨床的関連症状が出た患者は非常に少なく、サイズは半分以下でゆっくり増加した。 外科的治療は，精密検査を行っても診断が不確定である場合，重大な関連症状がある場合，あるいは例外的に悪性腫瘍の懸念がある場合にのみ提案されるべきものである。

知っておきたいこと

嚢胞性膵臓腫瘍は、画像診断、特に「スクリーニング」画像の改善により、無症状の段階で発見されることが多くなってきています。 そのため、鑑別診断に問題が生じることも少なくありません。 患者が過去に膵炎を起こしたことがある場合、あるいは認識できる慢性膵炎が存在する場合、今日では嚢胞性新生物が存在すると考えられている（これもまだ証明されていない）。 ここでは悪性または悪性の可能性の問題が優先され、特に粘液性嚢胞性腫瘍や乳管内ムチン産生腫瘍（IPMNまたはIPMT）といった粘液性新生物が影響を及ぼす。 この話題に関する最近の優れたレビュー（1-3）を参照されたい。

漿液性嚢胞腺腫（SCA）は良性の嚢胞性腫瘍で、男性よりも女性に多く、特に人生の7年目に（少なくとも古い研究において）発生することが多い。 この論文の図にあるように、小さいあるいは異なる大きさの嚢胞が多数（蜂の巣状）存在する特徴的な外観を有しています。 中央に瘢痕を有することもある（右）

SCAについては、1990年から2014年の非常に大きな回顧的症例集が現在発表されているが、そこでは、対象となった2622例のうち61％が無症状だったとのことである。 そのうち4分の1程度（27％）は非特異的な腹痛であり、一方、膵胆道痛（正確にはどうであれ）、糖尿病などの特異的症状は一桁にとどまっていた。 画像診断では、病変の45％が微小嚢胞性、32％が大嚢胞性、18％が混合性、5％が固形と表現され、15％に石灰化が報告された。 11％の症例では，腫瘍の背後で膵管が閉塞していた。 病変は膵頭部，膵体部，膵尾部にそれぞれ40%，34%，26%認められた。 ちなみに、患者の74％は女性で、平均年齢は58歳であり、古い文献(4)より10年早く、おそらく一般的に改善された画像診断設備へのアクセスが容易になったためと考えられる(5、6)。

手術率は61％と驚くほど高く、診断後1年間に52％の患者が手術を受けた。しかし切除率は1990-95年の94％から期間中に54％に低下している。 手術の適応は、主に診断がはっきりしない（60％）、症状（23％；残念ながら術後に変化したかどうかは言及されていない）、さらに稀に腫瘍の大きさ（6％）、臓器圧迫（5％）であった。 未手術の患者との比較では，手術を受けた患者はより多くの症状を有し（52％ vs 23％），平均腫瘍サイズはより大きかった（4.0 cm vs 2.5 cm）。
追跡調査を受けた39％の患者（平均3.6年間）において，さらに何回画像検査が可能であったかどうかは不明であった。 平均成長速度は1mm/年であった。 残念ながら，このグループについての詳しい情報はなく，追跡調査もあまり長くはない。

3人の患者が悪性SCAを有しており，サイズは7.10～17cmであった。 これらのSCAは3例とも転移があり，3例とも原発巣と転移巣は切除された。 2名の患者は1年後も生存しているか、1年後にフォローアップが終了した。 3人目の患者さんは9年間生存している。 しかし、残念ながら詳細が明らかにされていないが、腫瘍が局所進行性であると特徴づけられた18人の患者について言及すべきである（14人は単一施設からの報告であった）。 局所臓器、リンパ節、および膵周囲血管が侵されていた。 悪性度は3/2622（0.1％）または21/2622（0.8％）であり、いずれも1％以下であった。

これらの結果は，これらの病変が良性であること，また，しばしば手術に至る診断上の問題（「疑わしきは罰せず」）を確認するものである。 ちなみに，手術死亡率は0.6％（Whipple手術で1.5％，膵尾部切除術で0.2％）であった。 未手術例での死亡率は0.1％で、該当患者1名はERCP後に肺炎で死亡している（この症例ではERCPも適応外である）。 このような症例における最大のリスクは手術である。 この種のレトロスペクティブな調査にはもちろん限界があり、データ収集の不正確さに加えて、もちろん未手術患者の最終診断の不確実性も含まれる。SCAの診断は、X線撮影（n=785）で非常に疑わしい所見と穿刺嚢胞液の分析に基づいているが、詳細については記述されていない。 手術の割合が高いことは確かに批判されうるが、レトロスペクティブな研究である以上、適応の正確な確定は当然ながらある程度オープンにならざるを得ない。 にもかかわらず、これまでに発表された文献の中で、このような腫瘍のシリーズとしては圧倒的に多い(4-15)。 今後の主な課題は、これらの患者が不必要な手術を受ける必要がないように、できるだけ確実にSCAを識別する方法です。

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. 膵臓の嚢胞性病変の診断と管理。 J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas.膵臓の嚢胞性腫瘍に関する欧州の専門家のコンセンサスステートメント. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. 膵臓の微小嚢胞性腺腫（グリコーゲンリッチ嚢胞腺腫）：34症例の臨床病理学的研究。 Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. 膵臓の漿液性嚢胞腺腫のスペクトラム。 臨床的、病理学的、および外科的側面。
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. 膵臓の漿液性嚢胞腺腫：腫瘍増殖率と治療への提言。
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. 膵臓の漿液性嚢胞腺腫：画像所見を中心とした30症例の報告.Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinoma of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases.膵臓の膀胱腺腫と膀胱腺癌：多施設の後方研究。 フランス外科学会。 膵臓漿液性嚢胞腺腫の連続100症例の管理：症状を待って画像診断で見るか、その逆か？ World J Surg 2003;27:319-23.
9. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al.Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas.膵臓の漿液性嚢胞新生物の悪性化のリスク。
10. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment.Digestion 2003;68:24-33.
11. Cameron JL, et al.膵臓の嚢胞性新生物（切除）：治療のための推奨事項を含む158例のレビュー。 J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al.The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography.膵臓の漿液性嚢胞腫瘍の形態的分類とCTの診断精度の評価。 Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. 日本膵臓学会漿液性嚢胞性新生物の多施設共同研究. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital.膵臓の嚢胞性腫瘍の切除例． Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. 切除の適応となる膵臓漿液性嚢胞腺腫の成長率について. Surgery 2013;154:794-800; discussion 800-2.

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