胆嚢粘液嚢Q&A

理由は不明ですが、犬の急性腹症で緊急手術が必要になることが多くなっています。

粘液嚢はなぜできるのですか？ 粘液嚢は胆嚢壁から過剰な粘液が分泌されることで形成されます。 組織学的には嚢胞性粘膜過形成と表現される。 濃い粘液は胆汁と凝集し、胆嚢の膨張を引き起こし、時には総胆管や肝外管にも及ぶ。 最終的には胆嚢壁の圧壊が起こり、胆汁性腹膜炎を起こす。

どのような患者が粘液嚢の危険性があるか？ 特定の犬種との関連はないようであるが、我々の臨床的印象では小型犬種に多いように思われる。 臨床研究によると、副腎皮質機能亢進症や甲状腺機能低下症の患者はリスクが高い可能性があります。 胆嚢粘液嚢腫の患者には嘔吐、嗜眠、頭蓋内腹痛、時に黄疸がみられる。 臨床検査では脱水、白血球数の増加、肝酵素やビリルビンの上昇などがみられる。

診断にはどんな方法があるか？ X線写真では頭側腹部の詳細な情報が得られず、時には胆嚢周辺の軟部組織に微弱な鉱化が認められることがあるが、診断には超音波検査がはるかに有用である。 胆嚢は肥大し、内容物は静止したエコー像を示し、星状パターンを形成していることが多い。 胆嚢周囲の腹部腸間膜・脂肪はしばしば高エコーを呈し、遊離液を認めることもある。 肝外管や総胆管近位部も膨隆することがある。

内科的治療は可能か？ 限られた症例ではありますが、内科的治療が奏功しています。 治療としては、痛みや吐き気の対症療法に加え、ウルソジオール、S-アデノシル-L-メチオニン、ファモチジンを投与する。 胆嚢破裂や胆汁性腹膜炎という致命的な合併症を引き起こす可能性があるため、この方法は患者/依頼者が手術や麻酔に対して臨床的あるいは経済的に大きな禁忌がある初期のケースに限られるべきである

外科的治療はどのように行われるのか？ 緊急腹腔鏡検査は、患者が麻酔を受けられるほど安定したらすぐに行われます。 あるいは、肝外管や総胆管の膨張を認めない早期症例では、腹腔鏡下胆嚢摘出術を検討することも可能である。 Open approachでは頭側正中切開を行い、頭側腹部の視認性をよくするために鎌状脂肪を切除する。 胃はオロガストリックチューブで減圧し、腸は腹部外にパックして、肝臓と胆嚢の露出をさらによくすることができる。 患部は湿らせたラップパッドで隔離し、汚染を防ぐ。 胆嚢は肝窩から緩やかに剥離し、胆嚢頚部と膀胱管に到達できるようにする。 胆嚢動脈を結紮し、right angle clampsで胆嚢頚部と胆管を閉塞する。 胆管はクランプで切断し、胆嚢とその内容物を摘出する。 胆管にステイ縫合糸を入れ、クランプを解除し、胆管と総胆管を赤色ゴムカテーテルと生理食塩水で順行性にフラッシュし、開存性を確認する。 必要であれば、このカテーテルを遠位肝外管に近接させ、ゼラチン状の残渣を洗い流すことも可能である。 また、十二指腸乳頭を開腹し、逆行性に洗浄することもできるが、粘液による膨張が大きいため、胆嚢を摘出した後に行わなければならない。 また、腸管切開を追加すると手術時間が長くなり、腸管切開部からの合併症の可能性も出てくる。 洗浄後、胆管は二重に結紮される。 胆嚢壁と肝実質の生検、および胆汁の培養が推奨される

術後はどのように管理しますか？ 大きな合併症がなければ、術後24～48時間入院するのが一般的です。 術後は運動制限、疼痛管理を行い、手術時に採取した培養液の感受性に合わせた広域抗生物質を2-4週間投与します。 合併症としては、イレウス、化学性腹膜炎、感染症、貧血、低蛋白血症、過剰な炎症反応（SIRS）、播種性血管内凝固症候群や多臓器不全などの全身機能不全が考えられます。 胆嚢粘液嚢の外科的治療後の予後は良好であり、生存率は68～79％と報告されている。 当院でも過去24ヶ月間に治療した犬の約80%が退院後も生存しており、同様の結果であった

Suggested reading: Mayhew, PD, Weisse, C. Liver and biliary system. Tobias, KM, Johnston, SA, Eds. Veterinary Small Animal Surgery Volume 2 pp 1601-1621.

図1：胆嚢粘膜瘤。 1A：星型パターンを持つ凝固した胆汁と粘液に注目。1B：凝固した静止胆汁と粘液が胆嚢と膀胱管を閉塞した成熟度の低い粘液嚢。
図2：胆嚢粘液嚢の超音波画像診断による外観。 2A：（図1Aに対応）。 2B（図1Bに対応）
図3：手術で摘出された胆嚢粘液嚢

。