肩関節後方脱臼

肩関節後方脱臼の考察

このレントゲンは何を示しているのでしょうか？ このような状態の場合、X線ではどのような徴候を見るのでしょうか？ また、診断の確認や除外のために、他にどのような画像をオーダーしますか？

肩関節後方脱臼

肩関節後方脱臼は全脱臼症例のごく一部を占めるに過ぎない。 は2-4％である。 しかし、臨床的な疑いは低く、画像診断も不十分であるため、見逃されることが多い。

肩関節後方脱臼の約半数は初診時に診断されない。

Mechanism

伝統的に後方脱臼はてんかん発作、高エネルギー外傷、感電、電気けいれん療法（ECT）に関連してきたが、近年特に電気けいれんに伴う発生率がやや低下してきている。

後方脱臼は、しばしば上腕骨頸部の骨折や結節骨の骨折を伴うことがある。 外傷性後方脱臼では、ほとんどの場合、伸ばした腕を内転させた状態での落下による損傷である。 衝撃の力は、上腕骨頭を関節窩から後方に押し出す。

上腕骨頭の前内側面の陥没骨折（McLaughin病変または逆Hill-Sachs病変）は、上腕骨が関節窩の後縁に押しつけられることにより生じることがあります。

転位が遅れると、この病変の重症度が悪化し、さらなる合併症につながる可能性があります。 脱臼はまた、莢膜窩裂、関節縁骨折、または腱板裂傷を引き起こすことがある。

両側の後方脱臼が存在する場合、それはほとんど常に発作的な活動に続発する。

後方脱臼は、発作後の肩の痛みと動かないエピソードにおいて、鑑別として考慮されるべきである。

腱板筋：集合的に肩甲上腕関節を安定させる筋肉と腱の包帯。

• 小手筋：肩で腕の外側/外旋を担う固有肩筋
• 棘上筋：関節安定剤、上腕骨の外転に関わり、上腕骨の外側旋に弱く寄与する
• 棘下筋：大結節の中面に挿入される。 肩甲骨下筋：上腕骨を内旋させ、ある位置では内転と伸展を行う
• 大腿骨：肩甲骨外側の1/3の位置から発生する。 結節間溝の内側に挿入される。 6845>

Incidence

肩関節は病院に持ち込まれる最も一般的な脱臼関節である。 後方脱臼は全肩関節脱臼の2～4％を占める。 後方脱臼の発生率は35～55歳の男性で最も高く、これはスポーツや自動車関連の怪我が多いため、衝撃性の外傷が多いためと考えられている。

Presentation

Most cases will present with a history of traumatic injury, a fallonto an outstretched arm or seizure activity.男性における肩甲帯後部の筋肉量の大きさも発作時の dislocationduring に寄与しているかもしれない。 急性の脱臼はかなりの痛みを伴うが、発作後の侵害受容の減少や薬物の継続的な作用により、急性期の症例では痛みが軽減されることがある。 患者は運動機能の低下を訴え、髪をとかしたり顔を洗ったりする動作が困難となることがある。 外傷後肩こりや五十肩の診断がなされているかもしれない。

典型的には、腕は内旋と内転で保持される。 検査で最も重要な所見は、上腕骨頭が関節縁に引っかかるため、影響を受けた腕の能動および受動外旋の範囲が制限されることである。 後方位で上腕骨頭を触診することが唯一の明確な診断的特徴です。 その他、烏口突起や肩峰の前方への隆起、上腕骨頭の後方への隆起などの身体的徴候がみられることがありますが、あまり重要ではありません。

以下は、自動車事故の後、頭部に大きな損傷を受けた患者と気管切開をした長期入院患者の両肩後方脱臼の「見逃し」の例です

併発

• 上腕骨頭壊死
• 急性再骨折症。脱臼
• 肩後方不安定症
• 関節の硬直と機能障害
• 外傷後変形性関節症

放射線所見

後方脱臼を確認するのに最適な画像は、腋窩フィルムである。 患者の腕を70～90度外転させ、腋窩を45度の角度から撮影する。

これは肩のAPと側面像とともに、肩の損傷後の標準的な画像処理の一部として行われるべきものである。 APフィルムだけでは、しばしば正常またはそれに近いフィルムであるため、後方脱臼を除外するのに十分ではない。

いくつかのX線学的徴候がAPビューで記述されており、これらは以下を含む。

• Lightbulb sign – 上腕骨頭が軸と同じ軸になり、電球のような形状になること
• Internal rotation of the humerus
• The ‘rim sign’ – glenohumeral space widening
• The ‘vacant glenoid’ – 上腕骨腔が狭くなること
• The ‘vacenoid サイン」-前肩甲骨窩が空に見えるところ
• 「トラフサイン」-上腕骨頭前部の印象骨折による垂直線

痛みや筋肉のけいれんで動きが制限され、腋窩フィルムが撮影できない場合。 別の画像診断技術を使用することができます。

• 腋窩ビュー、ロールカセット – 患者が腕を外転できない場合、ロールカセットを腋窩に置くことができ、同様の画像が得られますが、縁が多少拡大され歪みます
• 経胸壁側面ビュー – 正常な腕を患者の頭の上に上げて側面フィルムを作成します。
• Trans-scapular view – 肩甲骨の長軸に沿ってビームを照射し、後方から前方に撮影
• Valpeau view – テーブルを背にした立ち姿。 上半身を40～65度後ろに曲げた状態。 6845>

Further Imaging

CT imaging may be used to the future, また、上腕骨骨頭頚部骨折の診断も可能ですが、診断というより治療のガイドとして使用されます。 3次元CT再構成は、再建手術の計画にも使用することができます。

MRIスキャンは、軟部組織と腱板損傷をより正確に可視化するために使用することができます。 超音波画像は後方脱臼の診断に使用されているが、骨構造の損傷を特定するには限界があり、スクリーニングツールとしての使用には限界がある。

3D CT reconstruction

管理

治療方針については損傷の程度と発生した時期によるところが多い。 上腕骨頭の25％以下の骨折で、受傷直後または6週間以内に診断された単純脱臼の場合、全身麻酔で閉鎖整復を試みる必要があります。

整復はDepalma法を用いて行うことができ、まず受傷した腕を内転、内旋させ、尾側牽引を行う。 次に、牽引と内旋を維持したまま、上腕の内側を横方向に押し、上腕骨頭を関節窩から離脱させる。 最後に腕を伸ばし、上腕骨を元の位置に戻す。

関節の安定性は、縮小後に評価し、4週間は関節を中立位または外旋位に固定する必要がある。 減圧後に関節の不安定性がある場合は、固定するか、安定化のための補助的な処置で治療することができる。 通常、診断が遅れたり、上腕骨頭の損傷が大きい場合に行われます。