緑内障の書類作成にカップ・ディスク比は重要ではない

1人の高齢者が、私たちの生徒によって、複雑な歴史を持ち診察されているところであった。 79歳で、3年前に原発開放隅角緑内障と診断された。 最近まで独居であったが、認知症の既往があるため、現在は娘さんが介護に携わっている。 当初は緑内障治療薬を投与されたが、経過観察に来なかった。 1年半後に再診した際、薬を使用していなかったため、緑内障かどうか疑問視された。

診断に疑問が生じたのは、検査の難しさからでした。 この方は白内障で視力も視神経の見え方も低下しています。 さらに、この患者さんは視野をとることが困難です。 彼の眼圧は常に20台前半で、角膜は薄く（両目とも520μm）なっていました。 医師は治療法としてアルゴンレーザートラベキュロプラスティーを検討しましたが、結局、薬を中止し、6ヶ月後に再診してさらに評価するようにと言いました。 彼は1年後に当校の学生を受診しましたが、話を総合すると、診断は慎重な視神経/網膜神経線維層（RNFL）評価にかかっていることがわかります。

この見えにくい視神経（上の図に示す）の私の評価はこうでした：視床は平均的な大きさであり、上縁幅は他のセクターよりも薄いため、ISNTルールに従わない、乳頭周囲の萎縮は存在しない、RNFLドロップアウトは見えない、視床出血は存在しない、でした。

学生は、C/D比と緑内障の有無について質問しました。 私は自分の分析では緑内障があることは明らかだと思っていたので、この質問には驚きました。 結局、リムは薄いし、ISNTルールは守られていない。 これ以上どうしろというのだ？ それでも、学生にとっては、私がC/D比を発表しなければ、この人が緑内障であることはありえないのです。

C/D比と視神経

長年にわたり、多くの検眼医はC/D比が視神経を適切に説明し記録するのに十分な情報を提供していると感じていました。 C/D比は記録されるべきであるが（そして、水平および垂直方向の寸法を記録することが最善である）、より重要な情報が存在し、それもまた記録されるべきものである。

C/D比は神経組織がない視床のくぼみを表し、全体の視床の大きさと比較されます。 緑内障の眼は、C/D比が小さいか大きい可能性がある。 また、C/D比が大きいと緑内障の発症リスクが高くなります。

C/D比それ自体は緑内障であるかどうかの良い予測因子ではない。 視神経乳頭の大きさとC/D比には直接的な関係があるため、視神経乳頭が大きければ健康である可能性があるにもかかわらず、C/Dが大きいと緑内障であるとする傾向があるのです。 つまり、視神経乳頭が小さいとカップも小さいということになる。 緑内障の視神経には大きなカップがあると思われるので、小さな緑内障のカップは診断されないことが多いのです。 大きなディスクと健康なリム組織があるのに、カップが大きいために緑内障と不適切に診断されたケースや、カッピングが小さいために緑内障を見落としたケースは多々あります。

もう一つの考え方は、カップがドーナツの穴を表しているということです。 しかし、私たちは穴（カップ）よりもドーナツ（神経網膜の縁の組織）のほうを気にしています。 神経網膜の縁の幅は、下方が最も広く、上方が広く、鼻側が狭く、時間的に最も狭くする必要があります（ISNTルール）。 最も広い部分から最も狭い部分へのリムの変化は滑らかであるべきで、初期の損失は小さく離散的な欠損バイトで表される。

視神経評価：5つのR

緑内障における視神経評価については、Robert WeinrebとJost Jonasがエレガントな論文を書いている。 Weinreb博士の「5つのR」分析法は、視神経の評価を簡略化したスキームにしています。

この方法では、視床サイズ、ISNTルールによるリム組織の幅、RNFLロスの有無、乳頭周囲萎縮（PPA）の有無、視床出血の有無の5つが評価項目とされています。 私はこれらのルールを頭の中で確認しながら、それぞれの視神経を評価しています。 そのいくつかの例を添付の写真に示します。

示した多くの図のC/D比は似ているでしょうが、視神経の外観は大きく異なっています。 視神経を説明し記録するには、C/D以外にも、ディスクサイズ、リム幅、PPA、ディスク出血、RNFL欠損の有無など、より多くの情報が必要です。 これらの領域を評価することで、緑内障性視神経症が存在するかどうかに関して、より徹底した分析と文書化が行われる。

視神経の検査

視神経の記録に関連して、最近緑内障のメールリストに “ステレオ画像の同時撮影の推奨度 “を尋ねる質問が投稿されました。 緑内障と視神経・RNFL検査の世界の巨人の一人であるJuhani Airaksinen博士は、なぜステレオ写真を撮りたがるのかと質問しています。 彼の指摘は、”入手は可能だが、多くの追加費用がかかる “ということです。

彼はさらに、「私が思いつく唯一の理由は、深度計測をコントロールするためだ」と説明しました。 しかし、緑内障ではどの程度重要なのでしょうか？ 私の考えでは（エビデンスに基づく）、緑内障で重要なのは神経網膜の縁の部分の幅です。 緑内障では、深さは縁の面積より価値がないのです。”

5Rの検査順序の第2段階は、縁の幅の正確な評価に基づいています。 傾斜したリム組織は、立体視なしでは評価が難しく、リム面積を過小評価する可能性があります。 立体視は、スリットランプ、瞳孔散大、眼底レンズを用いて行われる。

ドキュメントは別の話である。 様々な理由から、ステレオ写真の使用は減少している。 保管場所や写真の評価に時間がかかることなどが、一般的に使われなくなった理由です。 電子ベース（デジタル）の医療記録が進化する中で、ステレオペアをモニターで見るという問題は、改善されなければならない問題である。

視神経の記録におけるステレオ写真の使用が減り、画像診断機器の使用が増えたことを認識し、国際緑内障学会（AIGS）の2003年の構造と機能コンセンサス会議では、以下のような重要なコンセンサス声明を発表しました。

1. 異常を検出し、視神経の構造を記録する方法は、緑内障の日常臨床管理の一部であるべきである。
2. 限られたエビデンスによると、緑内障の検出のための画像機器の利用可能な感度と特異性は、ステレオカラー写真の専門家の解釈と同等であり、そのような専門家の助言が利用できない場合に考慮されるべきである。
3. デジタル画像は、緑内障の管理における視床と網膜神経線維層の評価を強化・促進する臨床ツールとして推奨される。

これらの声明は臨床の現実を反映しており、実務家が視神経/RNFLを記録することができるあらゆる方法が奨励されるべきである。 視神経/RNFLを記録するためにステレオ写真ではなく、画像機器（デジタルフォーム）を使用することで、医師が後区画を記録するようになるなら、これは重要なステップである。

ご参考までに。

• Murray Fingeret, ODは、ニューヨーク州ブルックリンとセントオールバンズの退役軍人会医療センターの検眼課長であり、SUNYカレッジオブオプトメトリー教授でもあります。 また、Primary Care Optometry News編集委員会のメンバーでもある。 連絡先は、St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Suggested Readings

• Weinreb RN, Greve EL. 緑内障の診断: 構造と機能。 コンセンサスシリーズ1. 国際緑内障学会。 2004, Kugler Publications, The Hague, the Netherlands
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care.緑内障の診断と治療に関する国際的なコンセンサス。 Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.