統合失調症における攻撃性と衝動性

攻撃的行動と衝動性は、妄想型統合失調症でしばしば見られ、病気の急性期と慢性期の両方で発生する可能性があります。 衝動性は計画や反省を伴わない行動と定義され、意識外の行動フィルタリングの失敗と関係があると思われる。

統合失調症患者では機能不全の衝動性と衝動的攻撃性を示すことがある。 統合失調症患者における攻撃性の神経生物学的側面はまだよく分かっていないが、衝動性と攻撃性は前頭および側頭脳の異常と相関していると考えられる。2 妄想や幻覚などの精神病症状、それに続く疑い深さや敵意が、攻撃的行動を引き起こすことがある。 また、攻撃性は衝動的であり、環境的な欲求不満の事象によって引き起こされることもある。 3

統合失調症患者は洞察力が弱く、思考障害が大きく、攻撃的な衝動の制御がうまくいかない。 アルコールまたは他の乱用物質との共存は頻繁であり，興奮と衝動性を複雑にしている。 統合失調症、MDD、双極性障害の患者では、アルコール乱用や依存が共存すると、殺人のリスクが高まることが分かっています4。

衝動性と攻撃性の評価

McNiel and Binder5 は、攻撃性の危険因子を4つの変数に分類した：

– Demographic or personal: 暴力歴、暴力的脅威または妄想、年齢、性別、児童虐待歴

– Clinical: 診断、関連症状、治療の遵守

– Situational: 社会的支援、武器の入手可能性

– 医師：患者との同盟関係、評価者の潜在的な認知バイアス

臨床歴による評価は、患者が攻撃的になるかどうかを確実に予測することはまだ不可能であるが、統合失調症患者における暴力行為の可能性を測る最も重要な方法として残っている。 機能不全性衝動性は多くの自己報告式質問票やいくつかの認知能力検査で評価できる（表）。

攻撃性の臨床管理

攻撃性の病因は多次元にわたるため，治療を決定することは困難であろう。 根底にある精神病，衝動制御の低下，併存する物質使用のすべてを管理する必要がある。 さらに、暴力的な行動につながった可能性のある性格的特徴も認識する必要がある。 精神病発症中の敵意や攻撃的な行動は、思考障害や迫害妄想のある患者が自分自身を脅かされていると認識したときに生じることがある。 疑心暗鬼、不信、怒りといった妄想型統合失調症の患者は、患者の妄想を疑うことを控える必要がある臨床医にとって、特に難しい存在である。 救急部では、専用のスペースがない場合、これは特に困難である。 他の多くの身体的緊急事態が発生する混雑した場所では、攻撃的で衝動的な行動の適切な管理が損なわれる可能性がある。 そのような環境では、鎮静剤の投与が第一選択となることが多いが、静かな部屋が用意されていれば、医師と患者が協力する余地が生まれ、より侵襲性の低い介入につながるかもしれない。 スタッフはプロトコルを尊重し、興奮状態にある患者の言動に対する個人的な反応を避けるべきである；さらに、刺激は少ないほどよい。 可能であれば、臨床医は物質やアルコールの乱用がないかどうかを確認すべきである。

精神分裂病患者による暴力は、入院前、入院中、退院後に患者を注意深く観察すれば防ぐことができる。 精神分裂病の初回エピソードで入院し、他人を脅した患者の50％以上は、1年以上前から明らかな病気の兆候を示していました6。

治療アプローチ

急性期には薬理学的介入が必要であり、臨床家は最大量を投与すると同時に患者に害を与えないという課題に直面することがある。 少なくとも24時間はバイタルサインを監視し、綿密な観察を行い、興奮状態を評価することが重要である。

攻撃的行動の長期管理では、薬物療法を行う前に、暴力の可能性を心理療法で管理できるかどうかを確認する。 共感と信憑性を伝えることが重要である。興奮状態にある患者が、自分は理解されており、良好な治療関係が進行中であると感じれば、疑いや防衛心が薄れるかもしれない。

薬物療法は統合失調症患者の攻撃的行動の管理に役立つかもしれないが、それぞれの薬の直接的効果を立証することは困難であろう。 薬物は通常，衝動のコントロールを維持し，攻撃的な行動を減らすために使用される。 ベンゾジアゼピン系、特にロラゼパムは逆説的な抑制を引き起こすことがあるが、忍容性が高く、抗精神病薬に典型的にみられる錐体外路性の副作用を伴わない。 8

急性精神病の患者において，定型抗精神病薬，特にハロペリドールの使用は，強力なエビデンスベースと，その筋肉内処方の長く安全な歴史によって支持されている。 非定型抗精神病薬は長期的に敵意を低下させる可能性がある。 また、ジストニアやアカシジアなどの急性錐体外路性副作用のリスクや、QTc延長などの心血管系副作用のリスクも低いとされています。

クロザピン、オランザピン、リスペリドン、アリピプラゾール、ジプラシドン、アセナピンは、統合失調症患者の敵意、衝動性、攻撃性の長期治療に最も多く使用されている非定型抗精神病薬である。 経口溶解型のものは、投与のしやすさ（飲み込みの回避）の点で特に有用である。 非定型抗精神病薬の筋肉内投与製剤もまた、精神分裂病患者の攻撃性や衝動的な行動の治療に有効である。 9 これらの製剤は服薬アドヒアランスに問題のある患者にとって特に有益である。

クロザピンは統合失調症患者の持続的な攻撃性の治療において敵対行為、攻撃的行為、暴力的行為を減少させる。 長期的な薬物療法の最良の選択である。 ある研究では，治療抵抗性の統合失調症患者157名において，本剤投与後，Positive and Negative Syndrome Scaleの敵意の項目のスコアが減少した10。 しかし，clozapineは治療開始後3週間は用量をゆっくり漸増する必要があり，抗攻撃的効果は抗精神病作用とは無関係と考えられるため，急性エピソードには使用されない。

また，気分安定薬-抗てんかん薬やリチウム-もしばしば抗精神病薬と一緒に処方される。 物質乱用の併存は暴力的行動の危険性を高める。 物質乱用が共存する精神分裂病患者には、非定型抗精神病薬とベンゾジアゼピン系薬剤が推奨される。 (ベンゾジアゼピン系は安全で効果的な鎮静剤であり、特に患者を注意深く観察していれば急性期には中毒の問題は生じない)。 特筆すべきは、典型的な抗精神病薬であるloxapineで、現在、吸入剤による激越の治療が可能である。 予備的なエビデンスによると，興奮は投与後2分以内に軽減され，1回の投与で24時間まで効果が持続する。11

結論

統合失調症における攻撃的・衝動的行動は，臨床上多くの課題を提起する。 攻撃性のリスクを軽減する最善の方法は、精神分裂病の適切な治療である。1 患者の激越性／敵意について評価する多くのツール（表）の一つを用いることで、精神科医は攻撃性のリスクを軽減する治療を決定することが可能となる。 スタッフの適切な訓練と構造化された落ち着いた環境は、容易に暴力のリスクを減らし、治療結果を向上させ、スタッフと患者の両方の安全を確保することができる。 治療プロトコルを理解することは、臨床医に適切な管理のための知識を与え、患者に、より侵襲性の低い介入によるより良い解決策を提供することになるのです。 Fiorillo博士は、イタリア、ナポリのナポリ大学SUN校の精神科の准教授である。 著者はこの論文の主題に関する利益相反を報告しない。

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