結核、皮膚

表Ⅰ.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Lichen scrofulosorum

Papulonecrotic tuberculid

Lupus vulgaris and scrofuloderma is two common forms of skin tuberculosis are which most common forms.

尋常性狼瘡は、頭頚部、下肢および臀部を侵す、慢性かつ進行性の皮膚結核である。 典型的には、孤立性で境界が鮮明な、紅斑、硬結、緩徐に拡大するプラーク（図1）です。

図1.

表皮には鱗状および痂皮の形で表皮変化が見られます。 ダイアスコピーは、顕微鏡的肉芽腫を示すリンゴゼリー状の結節を示すことがある。

病変は特徴的に萎縮領域内に再出現し、自然治癒する。 形態学的には、肥厚型、疣状型、潰瘍型および萎縮型がある。 長期にわたる病変の合併症として、線維化、拘縮、隣接する構造物（鼻軟骨など）の切除がある。

皮膚生検では、表皮の変化とともに、真皮の上部および中部に結核様肉芽腫が認められる。 肉芽腫は非カゼイ化性で、上皮細胞、Langhans巨細胞、およびリンパ球から構成される。 瘢痕化した部位に線維化を認めることがある。 結核菌は通常、塗抹標本や培養では証明されない。 鑑別診断には、サルコイドーシス、皮膚リーシュマニア症、境界型結核性ハンセン病、クロモブラストミセス症、円板状エリテマトーデスなどが含まれる

サルコイドーシスは、潰瘍型および疣状型があるものの、通常は表皮変化がないことによって区別することができる。

リーシュマニア症では、プラークは重度の炎症性で、周囲に浮腫がある。 組織塗抹ではLeishman-Donovan(LD)小体を認めることがある。 この細胞質内封入体はアマスティゴートを表す。 組織学的には、特にギムザ染色により、菌体以外に慢性リンパ形質細胞浸潤が認められる。

クロモブラストミセス症の病変は、乾癬状の表皮変化を伴う疣状丘疹小疹である。 病変は通常、四肢の肘部に存在する。

円板状エリテマトーデス病変は、毛包の詰まり、中心部の色素沈着および周辺部の色素沈着を伴う瘢痕性プラークである。

腺病変は片側性で、リンパ節、骨／関節および精巣に存在する結核病巣から皮膚への結核菌の直接浸潤の結果である。 一般的な部位は、頚部、腋窩および鼠径部である。

scrofulodermaの皮膚病変は、下層の構造物に付着した排出性（薄い漿液性）洞/潰瘍である。 潰瘍はunderminedで浅く、縁は青みがかった色をしている（図2）。 自然治癒も可能で、特徴的な陥没痕ができます。

図2.

ツベルクリン皮膚反応は強陽性です。 活動縁からの皮膚生検では壊死を伴う結核性肉芽腫を認める。 結核菌は塗抹と培養の両方で証明できる。

腺病変は、頸部または鼠径部に発生した場合は放線菌症と区別する必要がある。 膿や硫黄顆粒を排出する複数の洞を持つ、大きな硬結したプラークや結節の存在によって、放線菌症はscrofulodermaと区別することができる。

汗疱は、膿瘍性湿疹に類似しており、腋窩または鼠径部に、相互に連絡する洞路を伴う深在性の結節および膿瘍形成が繰り返し発生することが特徴である。

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutisは、大きな角化した疣状の硬い斑として肘関節に発生する。 時に、疣贅は足底全体または足に及ぶことがある（図3）。 表面には膿の分泌を伴う亀裂が見られることがある．

図3.

角化部位の皮膚生検では、真皮上部および中部にリンパ球と形質細胞の著しい表皮増殖と非化石性表皮細胞顆粒腫を認めることがある。 表皮に好中球性の微小膿瘍がみられることもある。 ツベルクリン皮膚反応は強陽性です。

鑑別診断には、手、指、肘、膝の背面に過角化した疣状丘疹または結節として認められる尋常性疣贅が含まれる。

結核性歯肉腫または転移性膿瘍

結核性歯肉腫または転移性膿瘍は、結核菌の血行性伝播によって生じる冷性膿瘍である。 皮膚または皮下の多発性軟性腫脹を呈し、これが破裂して壊死性潰瘍を形成する。 臨床的には鱗屑性皮疹に類似しているため、鱗屑性皮疹と呼ばれることが多い（図4、図5）。 ツベルクリン皮膚反応は弱陽性です。 図4.

Tuberculosis Cutis Orificialis

Tuberculosis Cutis Orificialisの典型的な病変は、通常肛門周囲または口腔周囲の粘膜開口部の、痛みを伴う浅い肉芽腫性潰瘍である。

急性粟粒結核

急性粟粒結核の皮膚病変は非特異的で、紅斑性丘疹、小胞、または膿疱からなる。 結核菌の血行性伝播によって起こる。 内臓の病変は広範囲に及び、体質症状は重篤である。 患者は重症である。 ツベルクリン皮膚反応は陰性である。 組織学的には、多数の微小膿瘍と菌体を伴う結核性肉芽腫が認められる。

結核性下疳は非常にまれで、以前に感作されていない人の菌体接種部位に発生する。 病変は、傷害部位の無症状丘疹として始まり、後に潰瘍化する。 潰瘍は、浅い潰瘍および青みがかった縁を有する、鱗屑性皮疹に類似したものである。 潰瘍は自然に治癒することもあれば、進行して尋常性狼瘡を形成することもある。

初期の皮膚生検では、多数の細菌を伴う好中球性浸潤が認められる。 その後、典型的な壊死性結核性肉芽腫が見られる。

ツベルクリン反応

ツベルクリン症は、結核菌に対する遅延型過敏反応の結果として起こる皮膚病変である。 ツベルクリン反応検査が強陽性であること、塗抹標本に結核菌が認められず培養が陰性であること、病変部の皮膚生検で結核様組織が典型的であること、抗結核療法により皮膚病変が治癒することが診断基準となる。

Lichen scrofulosorum

Lichenは無症状、皮膚色または苔癬状の毛嚢および傍毛嚢丘状病変である。 病変は通常、体幹に集簇している。 病変は、様々な間隔で再発する。 本疾患は、小児および若年成人によくみられる。

症例の87％において、基礎に結核性の病巣が認められる。 最も多いのはリンパ節で、次いで骨、肺に見られる。 また、他の皮膚結核に関連して発生することもある。 組織学的には、毛包の周囲に上皮細胞肉芽腫が認められる。

Lichen scrofulosorumは、毛孔性角化症、窒化苔癬、有棘苔癬および毛孔性粃糠疹などの他の毛包障害に類似している場合がある。

丘疹壊死性結核

典型的な丘疹壊死性結核は、四肢および臀部の伸側面における対称的な丘疹である。 個々の病変は壊死し、痂皮で覆われている。 痂皮を除去すると、深い潰瘍が現れます。 再発が多く、古い病変は瘢痕を残して治癒することがあります。 亀頭部にのみ病変が生じることもある．

この疾患を発症するリスクのある人は？

皮膚結核は肺外結核症例の約1.5％を占める。 皮膚結核の有病率は、地理的な地域によって異なる。 全体として、皮膚結核の世界的な発生率はかなり低下している。しかし、アジアの発展途上国では依然として大きな健康問題である。

皮膚結核の発生は、男性または女性に大きな偏りはないが、皮膚腺病と尋常性狼瘡は男性よりも女性によく発生する傾向があり、一方、皮膚疣状結核は男性によく見られる。 アジアからの最近の報告では、結核菌（鱗屑性苔癬）は皮膚結核の2番目に多い形態である。 小児ではscrofulodermaが、成人では尋常性狼瘡が最も頻度の高い皮膚結核の型である。 全身性粟粒結核は、免疫抑制のある乳児に見られます。

皮膚結核の発症の危険因子は、貧しい生活環境、過密、栄養失、貧困、非識字、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染です。

病気の原因は何ですか？

病因

皮膚結核は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）によって引き起こされ、まれにM bovisによって引き起こされます。

病態生理

皮膚結核の臨床症状は主に感染様式、過去の感作および宿主の免疫状態によって決まります。 感染様式は、外因性、自家接種、内因性のいずれでもよい。

小さな傷やけがの後に結核菌が外因性に接種されると、結核性下疳または皮膚疣状結核が発生する。 内生的な広がりは、次の3つの方法で起こる。 結核性病変の連続的な進展（例えば、下層のリンパ節または骨結核からのscrofuloderma）

2. リンパ管経由、尋常性狼瘡のように

3. 血行性拡散、急性粟粒結核、結核性歯肉および尋常性狼瘡の症例による。

Systemic Implications and Complications

いかなる形態の皮膚結核の患者も、関連する全身性結核のスクリーニングを受けるべきであるが、これは子供でより頻繁に見られる。

結核性リンパ節炎が最も一般的な関連で、肺、骨および腹部の結核がそれに続く。 ワークアップには、Mantouxツベルクリン皮膚テスト、Quantiferon TB gold test（QFT G）、胸部スクリーニング（X線またはコンピュータ断層撮影）、腹部超音波またはCTスキャン、骨シンチグラフィーが含まれる。 その他の適切なスクリーニング検査（酸菌尿培養、脳脊髄液分析、脳のCT/磁気共鳴画像など）は、臨床症状に応じて行うべきである。

Mantouxツベルクリン皮膚テストは、マイコバクテリア感染を検出するための良いスクリーニングツールである。 これは結核菌の精製蛋白誘導体（PPD）0.0001mgに相当するツベルクリン単位5個を皮内注射することにより行われる。 注射は肘から2〜4センチ下の前腕屈筋側に行い、48〜72時間以内に再診するよう患者に教育する必要がある。 感触のある硬結のみを測定し、記録する必要があります。 1210>

QFT Gは、特異性の高い結核抗原（早期分泌抗原ターゲット6（ESAT-6）、培養濾液タンパク質10、TB7.7）による刺激で、血液単球によるインターフェロンγの放出を定量化する。 検査は、全血5mLを、抗原があらかじめ塗布されたバキュテイナチューブに直接採血して行います。 これらの抗原蛋白は、非結核性抗酸菌やカルメット・ゲラン菌にはほとんど存在しない。

QFT Gの感度はMantouxテストと同様である。 米国疾病管理予防センターは、患者との接触調査、最近の移民の評価、サーベイランスプログラムなど、マントゥーテストが推奨されるすべての状況でQFT Gを使用することを推奨している。

治療オプション

治療オプションは表IIにまとめられている。

10-20mg/kg

15-…20mg/kg

12-1mg/kg （1g/日）

15->

15mg/kg

15〜30mg/kg

500〜。1000mg/日

本疾患の最適な治療法

診断は典型的な臨床像に基づいて行われる。

マントゥーテストは、免疫抑制下の患者、および皮膚結核の疑わしい症例の診断において、低センターである。

その他の検査としては、臨床状況に応じて、リンパ節生検／細針吸引細胞診、臓器特異的放射線画像診断があり、他の場所での結核感染を記録する。

臨床検査と検査室試験によって診断が確定したら、患者には抗結核療法（ATT）を処方する必要がある。 皮膚結核の標準的なレジメンは、4種類の薬剤（エタンブトール、リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド）による最初の2ヶ月間の集中療法と、2種類の薬剤（イソニアジド、リファンピシン）による4ヶ月間の維持療法である。 イソニコチン酸ヒドラジド（INH）関連神経障害を予防するため、ピリドキシン（10-25mg/日）を追加する。

全身性結核、特に骨・中枢神経系結核、広範囲な皮膚病変がある患者は、より長い期間の抗結核療法を必要とするかもしれない。 世界保健機関はDOTS(Directly Observed Treatment Shortcourse)を実施している。 治療の全コースは、割り当てられた医療従事者の直接の監視の下で行われます。 DOTSのガイドラインによると、患者はEHRZを週3回2カ月間投与され、その後HRを毎日4カ月間投与される。

治療効果は通常、ATT開始後5週間以内に認められる。 HIV/TB併発患者に対しては、まずATTを開始し、その後8週間以内に抗レトロウイルス療法（ART）を開始する。 エファビレンツ（EFV）は、ATT中にARTを必要とする患者にとって好ましい非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（NNRTI）である。 EFVに耐えられない患者には、NNRTIの3剤併用が選択肢となる。

第二選択薬は、多剤耐性結核に留保される。 耐性結核の素因は、不十分な投与量、不規則な治療、コンプライアンス不良、貧困、HIV感染との関連、より少ない薬剤の使用などである。 耐性結核の治療期間は18～24カ月である。

患者管理

患者と家族は、病気の経過と定期的な治療を受ける必要性について教育を受け、薬のコンプライアンスを促進させる必要がある。 投与スケジュールや服用のタイミングについても説明する必要があります。 軽度の問題は、吐き気、食欲不振、赤い尿などである。 特にエタンブトールでは、肝炎、末梢神経障害、眼球障害などが主な問題である。

患者をモニターするために、血球数、尿検査、血清生化学検査を、できれば1ヶ月ごとに行うべきである。 肝機能検査で異常（肝酵素が正常の3倍に上昇）がみられた場合は、ATTを中止する。 肝機能が正常になったら、ATTを順次再開する。

患者管理で考慮すべき異常な臨床場面

• 1. 多巣性皮膚結核：多発性および両側性にscrofulodermaまたは尋常性狼瘡の発生

• 2. 両膝、足首、臀部に対称性に尋常性狼瘡の発生

• 3. 瘰癧の近傍に尋常性狼瘡の発生

• 4. 口唇、口腔粘膜、舌、鼻腔の病変

• 5.顔面結核：口唇、口腔粘膜、舌、鼻腔に発生。 スポロトリコイドパターン：リンパの広がりにより線状に分布する皮膚結核の発生。

  このスポロトリコイドパターンでは、腺病変、尋常性狼瘡、皮膚疣状結核が発生しうる。 線状に分布する胞子嚢炎との鑑別が必要である。 通常、病変間のリンパ管の索状肥厚が特徴である。 胞子嚢炎では局所リンパ節腫脹は見られない。

• 6 結核性乳掌炎：指の肉芽腫脹で、骨性の結核を伴う。

これらの異常な形態はすべてアジアから報告されています。

証拠は何か

Umapathy, KC, Begum, R, Ravichandran, G, Rahman, F, Paramasivan, CN, Ramanathan, VD. 「皮膚結核の臨床的、細菌学的、病理組織学的、治療的側面に関する包括的な知見」. Trop Med Int Health.11巻. 2006年 pp.1521-28. (著者らは、インドのチェンナイで213人の患者を対象に、皮膚結核の臨床的、組織学的、細菌学的、治療的側面について研究した。 男性160名のうち、77名（48％）が尋常性狼瘡（LV）、68名（43％）が皮膚疣状結核（TBVC）、15名（9％）がscrofuloderma（SFD）であった。 女性53名のうち，33名（62％）がLV，10名（19％）がTBVCとSFDを有していた． 培養は112例（55％）で陽性であった． LVは106例中60例（57％），TBVCは73例中40例（55％），SFDは24例中12例（50％）で，3大結核の陽性率はほぼ同じであった。
96例（87％）がストレプトマイシン，INHおよびリファンピシンに感受性であった。 14人（13％）は、1つ以上のATT薬に耐性を示した。 20名の患者から非結核性抗酸菌が分離された． 175例（86％）で結核を示唆する病理組織学的所見が得られ，LVが108例（82％），TBVCが72例（90％），SFDが22例（95％）であった． 病変は101人(47%)で3ヶ月以内に、さらに95人で6ヶ月までに臨床的に治癒した)

Ramesh, V, Misra, RS, Beena, KR, Mukherjee, A. “A study of cutaneous tuberculosis in children”． Pediatr Dermatol.16巻。 264-9頁。 (著者らは小児皮膚結核の7年間の経験について述べています。 199人の皮膚結核患者のうち、63人が小児であった。 40人がLVで、23人がSFDであった。 4人の小児（SFD-3：LV-1）でM結核が分離された。 組織学的に結核を示唆する所見があった． 1210>

Sethuraman, G, Kaur, J, Nag, HL, Khaitan, BK, Sharma, VK, Singh, MK.（以下，Sethuramanと略す）。 「皮膚疣状結核を伴う対称性鱗屑性皮疹」。 臨床 Exp Dermatol。 2006年。 475-7. (皮膚結核の珍しい型が多数報告されている。 13歳の小児は、皮膚疣贅結核とともに、両足首の骨焦点からの両側対称性瘰癧を呈した)

Kumar, U, Sethuraman, G, Verma, P, Das, P, Sharma, VK. 「鱗状苔癬の乾癬型：播種性結核の手掛かり」。 Pediatr Dermatol. 2010. (スクロフルオロスラム苔癬は、体幹および近位四肢の紅斑から苔癬状の毛包性または傍毛包性丘疹を特徴とする結核性疾患です。 著者らは，乾癬状のscrofulosorumのまれな症例を報告している． 症例は16歳の女性で，体幹と四肢に膿疱を伴う広範な丘疹性プラークを有していた． この患者は，乾癬と非典型的な毛孔性粃糠疹と診断され，入院した． 皮膚生検ではscrofulosorumを示唆する毛包周囲の肉芽腫が認められた． 肺，肝臓，リンパ節に播種性の結核を認めた． このような重症の炎症性・乾癬状のscrofulosorumは極めて稀であり、播種性結核と関連している可能性がある）

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