等エコー甲状腺結節は必ずしも「低リスク」ではなく良性

59歳のヒスパニック系男性が甲状腺腫瘤のため耳鼻咽喉科から内分泌クリニックに紹介されました。 この患者には頭頸部への放射線照射の既往はなかったが、2年前に身体検査で「甲状腺付近」に1cmの腫瘤が発見され、追加的な評価は行われなかった。 甲状腺癌の家族歴はなかった。

内分泌クリニックで行われた頸部の超音波検査では、それ以外は正常な甲状腺に6.5 cm×4 cm×5.5 cm以上の、境界がはっきりとして不均一な等エコー性の結節を認めた（図1および図2）。 両側の中央または側頸部、レベルII、III、IV、V、VIに異常な結節や腫瘤は認められなかった。 概算では、甲状腺のレベルで明らかな気管狭窄を伴わない約1.5cmの右向き気管偏位が認められた(図2)。

リスク分類

画像転載元：Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

この結節は2015年米国甲状腺学会ガイドラインに基づいて「低リスク」と分類された。 低リスクの結節は最大寸法が2cm以上であったため、細針生検を行った。 細胞診はベセスダVIで，濾胞細胞が拡大した核，核溝，小胞クロマチン，膜結合核小体，甲状腺乳頭癌と一致する合胞体，三次元細胞群を示す悪性だった。

超音波検査のローリスク指定とベセスダVI細胞診が矛盾していたため，ThyroSeqV.2検査を行いトリプルミューテーションが確認された。 NRAS変異（p.Q61R, c.182A>G），TERT promoter変異（c.1-124C>T；C228T），ElF1AX変異（c.371G>C；p.G124A）である。 RAS変異は、癌の約80％のリスクと関連しており、通常は乳頭癌の濾胞性変種であるが、稀に濾胞性甲状腺癌にも発生する。 TERT変異の存在は、遠隔転移および疾患の持続の高いリスクと関連している。 8972>

術前画像診断、臨床検査

侵襲的行動のリスク上昇に基づき、患者は手術計画のために術前に頸部のCT撮影を受けた。 頸部CTでは，右甲状腺内に5.2 cm x 5.8 cm x 4.6 cmのよく被包された不均一に増強する腫瘤を認め，周囲の軟組織への浸潤や周囲の構造物の被包は認めなかった（図3）。 気管は左側に偏位しているが有意な狭窄はなく、右総頸動脈と頸静脈は右側に移動しているが、関連する狭窄や狭窄は認められ なかった。

患者の甲状腺機能は正常で、甲状腺刺激ホルモン値は2.01uIU/mL（基準範囲、0.35-4.9uIU/mL）であった。 予防的両側頸部中央郭清を伴う甲状腺全摘術の結果，8 cm x 3.5 cm x 3.5 cmの低分化甲状腺癌で，被膜やリンパ管侵襲は認められず，甲状腺外進展や腺病もなかった。

超音波によるリスク層別化

甲状腺超音波検査は、細針生検が必要かどうかを判断するために、甲状腺結節の癌リスクを層別化するために使用される。 超音波画像の解釈では、甲状腺がんは、微小石灰化、周囲の甲状腺または腓腹筋と比較して低エコー、不規則な縁（浸潤、小葉状または棘状と定義）、および横断ビューで測定した幅よりも高い形状に関連している。 甲状腺癌に非常に特異的な超音波の特徴(中央値> 90%)は、微小石灰化、不規則な縁、背の高い形である。

よく理解されていないのは、古典的甲状腺乳頭癌に特有の特徴で、濾胞性甲状腺癌と濾胞性変種甲状腺癌では超音波の特徴に違いがあることである。 これらの腫瘍は、等エコーから高エコー（52％～65％）、非石灰化、円形（幅が前後方向の寸法より大きい）結節であることが多く、通常の滑らかな縁（39％）またはハロー（25％）、微石灰化はない。

しかし、等エコー/高エコーの結節は、この患者が示したように、侵攻性の低分化甲状腺癌の可能性もある。 低分化型甲状腺癌30例のうち、平均年齢53.7歳（範囲14～73歳）、平均サイズ3.6cm（範囲0.6～10cm）、不均一なエコー源性（93.3%）、外縁（63.3%）、楕円～円形（63.3%）、低エコー源性（60％）という大型単発腫瘍であった。 甲状腺がんの15％～20％は超音波で等エコーまたは高エコーであり、これらは一般に甲状腺濾胞がんや甲状腺乳頭がんの濾胞性変異であることを内分泌内科医は知っておくことが重要です」

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• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, Endocrine Today Editorial Board Member（英語）。 彼女はボストン・メディカル・センターの内分泌学、糖尿病、栄養学のセクションで医学の准教授と甲状腺の健康担当ディレクターを務めています。 連絡先：Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; email: [email protected].

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