満足できない。 白内障手術後の視力障害

今日の白内障手術は、患者さんの視力と生活の質を向上させることに非常に成功しています。 しかし、たとえ視力20/20になったとしても、術後に不満が残る患者さんが少なからずいます。 ある研究では、正常な仮性包茎患者における術後の不満の主な原因は、20年前にはほとんど知られていなかった視力障害であることがわかりました1

視力障害は、ほとんどの検眼医にとってまだぼんやりとしか知られていませんが、その発生率は増加傾向にあり、介入が必要なときに外科医とともに視力障害症例を有効に管理できることが重要です。

視力障害という言葉は、眼内レンズ（IOL）から網膜に反射する光によって生じるさまざまな視覚症状を表すのに使われます2。視力障害は一般的に陽性と陰性に分類されます。 3 患者さんは、視覚的な症状を説明する際に、グレア、スターバースト、ハロー、シャドウを報告することがあります。

アクリル眼内レンズ材料の導入は、白内障手術後の後嚢濁の割合を著しく減らすのに役立った。

視差症の普及率を推測することは困難である。 否定的な視力障害はそれほど多くなく、患者の0.5～2.4％にしか起こらないと考えられている5,7。ほとんどの場合、神経適応の過程で術後数週間で症状は落ち着く。 神経適応は、望ましくない単眼または両眼の視覚障害に反応して起こります。8,9 脳に本来備わっている神経可塑性は、視覚野が望ましくないパターンの影響を否定するのを助けます。このことは、長期的に重大な影響が偽眼球患者のごく一部でしか観察されないことを説明していると思われます。

IOL Evolution
正視障害の発生率の増加を理解するためには、眼内レンズの進化を考えることが重要である。 最初に一般的に受け入れられた眼内レンズの材料はポリメチルメタクリレート（PMMA）であり、これは通常、丸みを帯びたエッジのレンズ設計と一致する。 PMMAレンズの利点は、低コストと眼内での耐久性である。10 PMMAレンズはほとんど、あるいは全く発汗しないが、これは、PMMAが眼内レンズの素材として選ばれていた頃は発汗障害がほとんどなかったという事実によって裏付けられている2 このレンズは、素材が折れないため、手術中に大きな切開が必要で、エッジデザインにより高い割合で後嚢濁化（PCO）が起こるため、今日ではほとんど使用されていない11

切開創が大きいと感染や虹彩の合併症のリスクが高まり、丸みを帯びたエッジデザインがPCOの顕著な危険因子であることを研究者が発見したため、垂直で鋭いエッジデザインの柔軟なアクリルやシリコーン素材が導入されて、大きな成功を収めています。 12

アクリルレンズ素材は、PCOの発生率を大幅に減少させると同時に、小さな切開創から折り畳んで装着することができ、白内障手術を再定義しました13,14。 しかし、アクリルレンズの素材は、その後、視力障害の発生率を高めるという傾向を生み出しています2

前嚢線維症が視力障害を増やすか減らすかはまだ不明確な点です。 一部の臨床家は、それが原因であると考え、患者の症状を緩和するためにYAG被膜切開術を行う。

Positive Dysphotopsias
Several studies evaluated the role of IOL material in the formation of positive dysphotopsias.IOLの材料が陽性視力障害の形成に果たす役割を評価した。 研究者らは、正視力障害は網膜に投影される迷光によって引き起こされ、その迷光がある特定の領域に集中すると悪化すると推測している。 ある研究では、眼内レンズの表面から反射される光を調べたところ、最初の光が網膜に当たって眼球外に散乱するとき、その一部が眼内レンズの後面から網膜に反射されることを発見しました15。 アクリルレンズは、PMMAやシリコーンレンズよりも屈折率が高く、この研究結果をさらに裏付けるものとなっています。

別の研究では、アクリルレンズの表面反射率が高いため、シリコーンレンズやPMMAレンズに比べて症状が強くなると主張している。16研究者は、症状のある患者8人のアクリルIOLをシリコーンまたはPMMA IOLに交換し、視力障害の症状を軽減させることでその主張を裏付けている。 他の症例報告でも同様の結果が得られているが、大規模な研究は行われていない。17 丸いエッジのデザインでは、視力障害は稀であったが、業界が鋭いエッジに移行した結果、視力障害の発生が多くなった。 コンピュータ解析の結果、鋭角型も丸型も迷光を発生するが、鋭角型だけが迷光を網膜上の円弧に集中させ、症状を発生させることがわかった18。

陰性視力障害
陰性視力障害は、陽性視力障害に比べて研究・理解が進んでいない視覚合併症である。 患者は通常、側頭視野に暗い影が見えると訴える。 19 陰性視力障害の原因を特定しようとする理論は数多くあり、眼内レンズのパラメータや光学系、角膜切開の傷跡、前嚢切除端の関与、眼内レンズと虹彩の距離などが疑われている7、16、17、20。

軽いPCOでイン・ザ・バッグIOLを使用。 一部の外科医は、バッグ内眼内レンズをスルカス固定眼内レンズに交換することで、特定の患者の陰性視力障害を改善しました。

最も有望な研究の1つは、コンピュータソフトを使用して正常眼球モデルで陰性視力障害をシミュレートしたものです。 コンピュータ解析では、鼻が鼻面を遮るため、患者の視野上では一時的にしか現れないリングパターンのスコトーマの形成が確認された。

陰性視力障害を減らすために、いくつかの異なる治療が試みられている。 研究者らは、虹彩-眼内レンズ間距離の短縮を伴う眼内レンズ交換が陰性視力障害の症状を軽減することを報告した20。同様の所見は別の研究でも見られ、袋内眼内レンズを溝固定レンズに交換すると、5人の女性の5眼で症状が解消された21。研究からは、逆光捕捉と二次ピギーバック眼内レンズ移植が陰性視力障害の症状を解消できることも示された22。

白内障手術は、すべての患者の視覚問題を解決できる「クッキーのような」治療法と見なすべきではないことを理解することが極めて重要である。 個々の眼は手術に独特な反応を示すことがあり、中には視覚的に重大な視力障害を起こすものもあります。

現在、視力障害の陽性症状に対する合意された管理戦略は存在しない。 眼科医は，ほとんどの場合，術後初期に症状が治まり，それ以上治療しなくても視覚障害は消失することを患者に伝えるべきである7

4～6週間経過しても重度の症状が続く場合は，眼内レンズ交換を検討できるが，これは最後の手段でなければならない。 眼内レンズ交換を検討する際にはタイミングが重要であり，早期の介入の方が外科医にとって容易であり，患者にとってリスクも少ない可能性がある。 ある種のレンズのハプティクスは、術後数週間でも線維化したり、被膜の縁から溝へ浸食し始めることがあります25。また、眼内レンズが被膜に強く付着し、術者が被膜袋から剥離することが困難になることもあります26。 眼内レンズ交換が最初の白内障摘出後すぐに行われる場合、外科医は元の透明な角膜切開を使用することができる。25 眼内レンズ交換を検討する場合、後嚢が開いていると眼内レンズ交換術の際に硝子体手術が必要になるので、YAG嚢切開は避けるべきであることに注意する。

重度の陰性視力障害を持つ患者の中には、逆光捕捉、サルカス固定、ピギーバック眼内レンズ挿入による眼内レンズ交換で緩和された例がある。20-22 YAG前嚢切開も陰性視力障害の症状解消に役立つとされている。23,24

白内障手術のこの分野ではまだ多くのことが研究されているが、これらの合併症は患者の大きな不満の原因となりうるため、その認識は重要である。 このような場合、患者さんの満足度を高めることが重要です。 J Cataract Refract Surg. 2013;39:590-7.
2. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Curr Opin Ophthalomol。 2006;17:27-30.
3. Hood CT, Sugar A. 白内障手術後の主観的苦情：一般的な原因と管理戦略. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:45-9.
4. エリスMF. 永久グレアの原因としての鋭角な眼内レンズのデザイン。 J Cataract Refract Surg.2001;27:1061-4.
5。 ミーコックWR、スパルトンDJ、カーンS.術後のまぶしさ症状に対する眼内レンズ縁のテクスチャリングの効果：無作為化前向き二重マスク試験. Arch Ophthalol. 2002;120:1294-8.
6. テスターR、ペースNL、サモアM、オルソンRJ. このような場合、「虹彩の光と影」は、「虹彩の光と影」を意味する。 J Cataract Refract Surg. 2000;26:810-6.
7. Osher RH. 一過性の症状に対する長期的な研究と可能な説明。 J Cataract Refract Surg. 2008;34:1699-1707.
8. Kershner RM. 神経適応とプレミアムIOL。 脳は何を考えているのか？ Ophthalmology Management。 2011;15(12):51-4.
9. ケントC、カーシュナーRM、マインスターM、マクドナルドJE。 多巣性神経適応。 トレーニングは脳を助けることができるのか？ Rev Ophthalmol. 2010;17(3):24-31.
10. 眼内レンズ入門：材料、光学、ハプティクス、デザイン、収差。 白内障. ESASOコースシリーズ。 バーゼル、カルガー、2013;3:38-55.
11. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, et al. ヨーロッパ4カ国におけるPMMA、シリコン、アクリル眼内レンズの超音波乳化術後のNd:YAGカプセルロトミー実施率の比較. Ophthalmic Epidemiol. 2004;11(4):319-29.
12. 眼内レンズの材質と光学系エッジデザインの違いによる後嚢濁の予防効果：メタアナリシス（Cheng J, Wei R, Cai J, et al. Am J Opthalmol. 2007;143:428-36.
13. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, et al. 白内障術後3年におけるポリメチルメタクリレート、シリコーン、ポリアクリル眼内レンズの後嚢混濁に対する効果. Ophthalmology. 1999;106:49-54.
14. Yan Q, Perdue N, Sage EH. 眼内レンズに対するヒト水晶体上皮細胞の反応の違い：疎水性アクリル対PMMAまたはシリコーンディスク。 Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1253-62.
15. エリーJC、バンドハウアーMH、マクラーレンJW。 術後のまぶしさと眼内レンズの設計の分析。 J Cataract Refract Surg.2001;27:614-21.
16。 デイヴィソンJA. アクリル製眼内レンズ使用患者における正・負の眼球運動障害。 J Cataract Refract Surg. 2000;26:1346-55.
17. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al.後嚢混濁の外科的予防。 Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26:198-213.
18. Holladay JT, Lang A, Portney V. Analysis of edge glare phenomena in intraocular lens edge designs. J Cataract Refract Surg. 1999;25:748-52.
19. ホラデーJT、ザオH、ライジンCR. 負の視力障害：謎めいたpenumbra。 J Cataract Refract Surg. 2012;38:1251-65.
20. Vamosi P, Csakany B, Nemeth J. 陰性視力障害症状を有する患者における眼内レンズ交換。 J Cataract Refract Surg. 2010;36:418-24.
21. 眼窩固定式眼内レンズ挿入による陰性視力障害の管理． J Cataract Refract Surg. 2014;40:1469-72.
22。 マスケスS、フラムNR． 仮性包茎性陰性視力障害：外科的管理と新しい病因論． J Cataract Refract Surg. 2011;37:1199-1207.
23. クックDL、カスコS、プラットLO． レーザー前嚢切開術後の陰性視力障害の解消。 J Cataract Refract Surg. 2013;39:1107-9.
24。 フォルデンDV. ネオジム：YAGレーザー前嚢切除術：陰性視力障害の管理における手術の選択肢。 J Cataract Refract Surg. 2013;39:1110-5.
25。 グレイソン、D.水晶体摘出術の内と外。 Rev Ophthalmol. 2011;18(10):36.
26. レイセン I、バルトロメーウセン E、コッケルベルグ T、タシニョン MJ. 眼内レンズ交換の外科的成績。 5年間の研究。 J Cataract Refract Surg.2009;35:1013-8。