急性穿孔性S状結節性憩室炎による腹壁膿瘍.S状結節性憩室炎(Acute Perforated Sigmoid Diverticulitis)。 A Case Report with MDCT and US Findings

腹壁膿瘍(AWA)の原因にはいくつかある。 AWAは術後、開腹手術の切開部によく発生する。 その他の原因としては、術後の胆嚢炎、アメーバ症やnon-typhi salmonellosisなどの感染症、横行結腸の悪性腫瘍、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、穿孔を伴う結腸憩室炎などが挙げられるが、文献上ではまれである。 一般に、腹腔内に存在する炎症性疾患はAWAの原因となりえます。 急性虫垂炎、婦人科疾患、クローン病、大腸憩室、胆嚢炎、腸管穿孔などである。 また、カテーテル、異物、尿道吻合部などの異所性によるAWAもある。

穿孔性憩室炎は、特に高齢者では腹壁膿瘍や大腿、腰、臀部の膿瘍などの腹部外症状の原因となることがある。 鑑別診断で腹壁膿瘍が疑われたら、腹部CT検査で病変の正確な範囲とその原因となる腹腔内疾患の可能性を示すことができる。

Rothenbuehler らは、腹壁と大腿部の炎症性プロセスを持つ5症例を報告し、いずれも憩室炎に起因していた。 この症例数は11年間、263名の患者が憩室炎の手術を受けた後に観察されたものである。 この数字は、憩室炎の腹膜外への転移がいかに稀であるかを示している。 Rothenbuehlerらの報告では5例中4例が我々の患者と同じS状結腸の憩室炎で、1例は上行結腸に限局した病変であった。 全例入院2～8週間前から腹痛があり，白血球数の増加がみられた．

1961年にStahlgrenとThabitは、腹壁や大腿部に表在性のガスが存在すると、腹腔内や後腹膜の膿瘍が疑われることがあると報告した。 この関連は、1926年にRodlahaが胃潰瘍の穿孔による皮下気腫と横隔膜下膿瘍の患者に対して初めて立証したものである。 その後、彼の観察に続いて多くの報告がなされた。 Stahlgrenらはその論文の中で、皮下気腫と腹腔内または後腹膜膿瘍の患者6人を紹介している。

StahlgrenとThabitも、傍系膿瘍が腹部の外に広がる経路の可能性について確認しようとした。 彼らは7つの解剖学的経路を報告した。 (1)腹壁を貫通する神経・血管に沿って、(2)鼠径輪に沿って、(3)腸腰筋と大腿血管に沿って大腿前面に、(4)大転子孔を通って坐骨直腸窩に、(5)梨状筋化石を通って大臀部と股関節に、(6)直腸に沿って会陰に、最後にはDenovillier筋膜に沿って外性器に、です。 StahlgrenとThabitが指摘したように、憩室炎の炎症過程は大腰筋を経て大腿部に至る経路が考えられる。 Raoらはそのような症例として、股関節痛と左下肢の皮下気腫を呈した患者を報告した。 この患者の腹部CTスキャンでは、S状結腸憩室炎の後腹膜穿孔が左下肢に波及した結果、大腰筋内に膿瘍が確認された。 Rotsteinらも憩室炎と大腸癌による大腿膿瘍患者39名を発表している。

前述の経路とは別に、腹腔内の炎症が腹壁の「locus of minus resistencia」を介して腹腔外に拡がることがある。 Petitの腰三角部（または下腰三角部）は、そのような腹壁後部の部位である。 そこでCoulierらは、消化管穿孔がPetitの三角形を貫通し、腹腔外の腰部膿瘍を形成した2例を報告している。 1例は穿孔性虫垂炎，2例は本症例と同様に左結腸憩室炎によるものであった． 両症例とも腹部CTで診断された。 しかし、著者がコメントしているように、このような腹腔内炎症の広がりは極めて稀である。 一般に、後腹膜腔は鼠径靭帯、大腿管、坐骨孔、大転子孔に沿って脚と連絡しており、これらの経路を経由して後腹膜炎が脚に拡がることが考えられる。 石神らは後腹膜虫垂炎がGrynfeltt triangleから後腹壁に進展した症例を報告している。

膿瘍形成は大腸穿孔癌の2番目に多い合併症で、0.3〜0.4％に発生する。 Tsaiらは、穿孔性大腸癌患者の半数で、破裂性憩室炎が初期診断であったと述べている。 このため、腹腔内外の膿瘍を呈する患者には注意を払う必要がある。 超音波検査やコンピュータ断層撮影は、術前に膿瘍の原因を正確に検出できるため、正しい診断のために大いに役立つ。 これはごく一部の症例で起こり、穿孔が起こるまで無症状である。 穿孔部位は食道、胃、小腸、大腸で、腹膜炎はその結果です。 高齢者、アルコール依存症、精神疾患、早食い、囚人、自殺未遂者などは、異物を飲み込みやすいとされています。 画像診断では、異物が金属である場合に発見しやすくなる。 Kornpratらは、特に高齢者において、憩室膿瘍の鑑別診断に異物摂取と穿孔を示唆することで結論付けている。 彼らの患者は自覚はないものの、爪楊枝を摂取していた。 この爪楊枝は小腸ループに炎症を起こし、近傍の腹壁に膿瘍を形成した。

消化管穿孔が疑われる患者さんに対応する場合、超音波検査が有効な場合があります。 すなわち、コメットテイルサインを伴う肝前腔のエコー増大のような直接的な画像所見がある。 間接的な徴候としては、液溜り、腸壁の肥厚、イレウスなどがある。 超音波検査の診断精度は研究によって異なるが、消化管穿孔の検出において、超音波検査はX線検査よりもさらに高感度であると結論づける著者もいる。 著者らは、外科的に胃腸穿孔が証明された患者のCT検査をレビューし、穿孔の徴候を検索した。 これらの徴候には，自由空気の存在，経口造影剤の漏れ，腸壁の肥厚，壁の不連続性，膿瘍の形成，自由液溜りの存在，痰の存在などが含まれた． これらの所見から穿孔部位の推定を行い、外科的所見と相関させた。 穿孔部位は、穿孔した消化器系の部位によって異なるが、何割かの患者において正しく発見された。 全体の正しい診断の割合は82.9％であった。 消化管穿孔のCT所見として最も頻度が高かったのはfree fluid collectionとfree airであった。 結論

炎症を起こしたS状結腸憩室の穿孔は憩室疾患によく見られる合併症で、局所膿瘍形成に至ることもある。 本症例のように稀に腹腔内の炎症が腹腔外に拡がり、腹腔外膿瘍を形成することもある

利益相反

著者は利益相反がないことを宣言している。