思春期の男性が頭痛、胃の不調、発疹を訴える
On 9月 28, 2021 by admin2011/11/01
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It is back-to-school time, and you are covering the pediatric ED when an18-year-old male presents with a familiar story. 彼は最近ホッケーの奨学金で大学に入学し、数日前まではうまくいっていたのですが、インフルエンザにかかったと思われる症状が現れました。 彼は数日前にインフルエンザにかかり、頭痛と胃の不調のために昨夜のライバルとの試合を欠席しました。 しかし、彼は自分自身を起動するためにかもしれないようにしようとすると、彼は一晩中氷の上にドラッグされたように感じました。 そのため、このような「曖昧さ」があるのです。
The patient spent the better part of the day in his dorm room, runningto bathroom every 30 or so to vomit. 彼は少し頭がぼんやりしていると報告していますが、昨夜の二次会で二日酔いになっただけだと考えています。 最終的には、寮の部屋の照明が文字通り目を痛めることに気づき、病院に運ばれた。
この病歴に基づいて、あなたは診断を絞り込み、身体検査で臨床的な疑いを確認しました。 あなたは直ちに患者を隔離し、最終的に彼の命を救うための薬物治療を開始しました。
患者が示した臨床症状と最もよく一致する発疹の説明を、あなたはカルテに記録しましたか。
A.淡いピンク-赤色の斑点からなる発疹で、紅斑の下地に急速に繊細な涙滴の小胞に発展し、その小胞はすぐに膿疱、臍、そして痂皮になる。
B. 頬粘膜，舌，軟口蓋および歯肉に，紅斑に囲まれた小さい（4mm～8mm），急速に潰瘍化する小水疱を形成する。 このenanthemは、手のひらや足の裏に赤い丘疹を伴い、すぐに灰色の3mmから7mmの小水疱になり、赤い光輪に囲まれます。
C. 1mm～3mmの角ばったピンク色の斑点と丘疹で、縁はやや盛り上がり、中心はややくぼんでいます。 斑点は主に体幹と下肢に生じ、斑点、水疱および壊死は観察されない。
D.顔面、臀部、前腕および伸側脚に直径1mmから10mmの、ややそう痒性の、対称性の、単一型、扁平頂点の、ピンク-茶色の丘疹または小丘疹が生じ、体幹は比較的好発部位となる。
回答Aは単純ヘルペスウイルス感染症に最も合致している。 回答Bは手足口病の古典的な記述であり、DはGianotti-Crosti症候群の発疹を記述している。 したがって、患者は嫌気性グラム陰性二枚貝であるNeisseria meningitidisによる急性感染症にかかっていたため、正解はCである。
急性髄膜炎に対する鑑別診断は広範囲で、他の細菌性敗血症、ロッキー山脈斑熱、毒性ショック症候群、フルミナンス紫斑病、淋菌症、ヘンオク-ションライン紫斑病、レプトスピラ症および腸管ウイルス感染症を考慮しなければならない。
Thinking outside the textbook
N. meningitidisに感染すると、通常、無症状のキャリア状態になり、運ばれた特定のサブグループに対して生涯免疫を獲得する。 急性髄膜炎（発熱、悪寒、低血圧および髄膜炎を特徴とする）が発生すると、患者の最大3分の2は体幹および下肢の点状皮疹からなる皮膚発疹を発症する可能性があります。 点状出血は通常、小さく、星状で、砲金色の縁が盛り上がり、中心がわずかにくぼんだ小水疱または膿疱状である。 口蓋垂および球結膜を含む粘膜面が侵されることがあり、手掌、足底および頭部は比較的好発部位である。
劇症型髄膜炎菌感染症では、皮疹は斑状出血、水疱性出血性病変、溶血性壊死へと進行し、最終的には糜爛が形成されることがある。 趾虚血性壊死に関連する自己切断は、潜在的な合併症である。 このような状況で発生する消耗性凝固障害は、予後不良を予感させる。
特に、一部の患者は、唯一の皮膚所見として一過性の白髪混じりの病的な発疹を呈することがある。 髄膜炎は、教科書的な発疹がないことだけで除外されるべきではない。
同様に、時間が重要であるため、治療を遅らせてはならない。 血液、皮膚、脳脊髄液からのN. meningitidisに対する培養は、抗生物質の投与後、これらの検査の感度が低いかもしれないが、診断を確定する。 急性髄膜炎患者の生検標本では白血球破砕性血管炎と血栓症が認められ，皮膚病変の菌はグラム染色で可視化されることがある。 また、皮膚組織のリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応が可能であれば、診断の確定に役立つ。
最もリスクの高い患者
このケースに特に関連するのは、大学の新入生、特に寮に住んでいる人は、同じ年齢の他の人と比べて髄膜炎菌感染症のリスクがやや高くなるというCDCの報告です。
現在、米国で認可されている髄膜炎菌感染症予防ワクチンには、オリジナルの髄膜炎菌多糖体ワクチン（MPSV4、Menomune、Sanofi-Pasteur）と、新しい2価髄膜炎菌結合型ワクチン（MCV4、Menactra、 Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis）という2種類のものがあります。
ACIP は、寮や学生寮に住む予定の、または既に住んでいる新入生と現在の大学新入生（およびその両親）に、髄膜炎菌疾患のリスクとワクチン接種の利点について説明することを推奨しています。 髄膜炎菌性疾患のリスクを軽減したい大学新入生は、ワクチン接種を受けるべきです。
ありがたいことに、ほとんどの州は、大学が新入生および/またはキャンパス内に居住する学生に髄膜炎菌性疾患のリスクに関する情報を提供することを義務づける法律を採択しています。 現在、一部の州では、ワクチン接種の免除が提供されない限り、特定の学生へのワクチン接種を義務付けています。
詳細については、以下を参照してください：www.cdc.gov/meningitis。
Andrew C. Krakowski, MDは、ジョンズ・ホプキンス医学研究所で小児科の研修医を、カリフォルニア大学サンディエゴ校で皮膚科の研修医を修了しました。 現在、サンディエゴのRady Childrens Hospitalで小児皮膚科のフェローを務めています。 アウトドアチャンネルでboonDOCSウィルダネス&トラベルメディスンショー（email:[email protected]）の司会として彼をキャッチします。 情報公開 博士Krakowskireportsは、関連する金融開示はありません。
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