心血管系アセスメント

Part II: Assessment Techniques, Con’t.

Veins: 中心静脈圧（CVP）：

患者のCVPを評価するために、まず患者にベッドに座ってもらい、約45度の角度で後方に傾いてもらいます。 数秒間リラックスさせながら、内頸静脈を探す。 静脈の拍動が確認できる患者のほとんどは、ステルナノッチ（ルイの天使）の高さで静脈が拍動しているのが確認できます。 脈動のレベルがsterna notchの高さから3cm以上離れている場合は、CVPが上昇している証拠である。 CVPの上昇は、右側心不全、上大静脈の閉塞、収縮性心膜炎を示唆することがある。 静脈循環の正常な圧力は、5～12cmの水圧である。 CVPは通常、太い静脈にカテーテルを入れ、マノメーターまたはストレインゲージを装着して測定する。 下図参照：

CVP上昇の証拠が見つかれば、先ほどの所見をさらに確認することができるかもしれません。 肝・頸静脈還流検査が用いられることがあります。 このテストは、右上腹部のアリアに手を当てて行う。 腹部に手を当てたら、そのまま丸1分間しっかりと圧力をかけ、同時に頸静脈を観察します。 観察した脈動が最高値を越えて確実に上昇し始めたら、CVPが上昇していることを確認する。

指と足指の擦過傷

擦過傷は四肢の長期にわたる低酸素血症によって引き起こされる。 低酸素血症は、時間の経過とともに遠位指骨の構造変化を引き起こす。 爪甲剥離症は、指先および/または足指先のびまん性、球根状の拡大によって特徴づけられる。 爪は光沢があり、爪床と遠位指節間関節の間の正常な角度が失われて下方に曲がっているように見える。

指および足指の爪甲部形成は、検査によって容易に認識される。 しかし、クラブリングがあっても心配する必要はない。 それは、他のいくつかの慢性疾患のうちの1つが存在する可能性があることを示すかもしれない。 クラブリングは、四肢への慢性的な酸素不足の可能性を示しているだけであり、多くの異なる要因によって引き起こされる可能性があります。

頸静脈：

静脈からの脈動は、頸部で触知できる動脈脈動とは異なります：

• 静脈脈は、抹消するために強い圧力を必要とする頸動脈と対照的に、穏やかな圧力によって容易に圧迫されます。
• 正常な静脈脈は吸気時に下降し呼気時に上昇するが、頸動脈は呼吸の影響を受けない。
• 静脈脈は通常座位で収縮するが、頸動脈は体位の変化に影響されない。 A波、C波、V波の3つの正の偏位と、X波とY波の2つの負の偏位から構成される場合である。 通常、静脈の脈波が最も顕著なときです。 静脈圧が高い場合、クライアントを座らせておくと脈波がよく観察できることがあります。

A波 – 心房収縮による圧力伝達を反映する頸部の優勢な波は、拳心音の直前に始まります; それは、心尖部を聴診しながら頸部脈を感じることによって触知できます。 この波はまた、頸動脈の脈動の直前にも発生する。

C 波 – これは右心室収縮の開始を反映する。 最初の心音の終わりに始まり、通常、首の静脈では見えません。

V波-反心室弁が閉じた状態での心房充満を表します。 非常に小さく、受動的な充満波とみなされます。

X Descent – c波に続く波です。 心房の拡張期を表す。

V波-Y下降に続く波で、三尖弁が開き、血液が右心室に流れ込むときに生じる陰性の波である。

毛髪

人の毛髪の硬さと質感を観察し、感じる。 毛幹が非常に細い場合は、甲状腺機能亢進症を示唆している可能性がある。 毛幹が非常に多い場合は、甲状腺機能低下症を示唆している可能性がある。

パーカッション

このテクニックは、看護師が患者を評価する上で非常に限られた場所にしか存在しない。 パーカッションとは、胸壁を指で「叩いて」、異常を示す音を聞き出すことである。 この手技について説明し、実演しますが、非常に限定された手段であることを忘れないでください。

パーカッションのテクニックは、片手の指を過度に伸ばし、中遠位指節を胸壁にしっかりと置く。 反対側の手を患者の手に近づける。 その反対の手の中指を引っ込め、遠位指骨の上部をしっかり叩く。

胸部の前胸部を打診し、ファインダーの下に正常な組織があることを示す共鳴音を聞く。 肺組織の上で打診すると、音は共鳴し、半中空で中音域の音は平坦か「鈍い」ピッチになる。 これらは正常な音です。

聴診

聴診は、聴診器を使用するかしないかにかかわらず、体から発せられる音を聴くことと定義される。 音によっては、聴診器を使わなくても聞こえるほど大きな音もあります。 聴診と循環器系を考えるとき、ほとんどの看護師は聴診器を使って胸部と心臓を聴くことを思い浮かべますが、聴診器を使っての聴診もあります。 心臓の音は、血流の圧力で心臓の弁が閉じることで聞こえます。

聴診器の使用：

チェストピースは、ベル、ダイヤフラム、またはその組み合わせがあります。 ベルとダイアフラムはバルブでつながっており、一度に1個しか使用できません。

ベルは中空の円錐形で、胸部内のすべての音を伝達する。 特に胸壁に当てて聞く場合に価値がある。 強く押しすぎると、低周波の音をフィルタリングしてしまいます。 ベルはS3、S4、低周波音を識別し、より高い周波数の音をより明確に聞くことができるようにするために有用である。 ダイアフラムチェストピースは、外音を拾わないように胸壁にしっかりと押し付ける必要があります。 ただし、強く押しすぎると音が小さくなることがあります。 横隔膜はS1、S2、および高周波雑音を識別するのに最も有用である。

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心音

心音聴取は通常一般医学評価と循環器系の一般評価の後に行われるべきである。 看護師はまず一般的な評価の結果について考え、それから心音の聴取に進むべきである。 多くの場合、アセスメントの最初の部分で、聴診で何を聴くべきかの手がかりが得られる。 たとえば、患者が心臓手術や弁置換などを受けたと病歴に書いていれば、特定の音や雑音を聴くように看護師に注意を促すことができる

ほとんどの人で、聴こえる音は大きく2つである。 ルブ」と「ダブ」はそれぞれS1、S2と呼ばれ、最も顕著で聞き取りやすい2つの音である。 S1とS2は互いに密接に関連している。 1と2の間の時間は、S2の終わりから次の周期の始まりまでの時間や次の拍のS1より短い。 S1とS2の時間間隔は、心周期の収縮期血圧にも相当する。

心周期には、さらに心音が聞こえることがあり、これらはS3とS4である。 S3は心室の早期、急速な拡張期充満の音である。 成人ではあまり聞かれないが、小児では非常によく聞かれる。 S4は最後の心音で、S3と同様に、多発性硬化症のうっ血性心不全などの病状を除いて、成人ではほとんど聞かれない。

心音の起源：