心筋梗塞後の心筋破裂の現代的管理

はじめに

心筋破裂は、一般に急性心筋梗塞後のまれな合併症と考えられているが、多くの人が予想するよりも頻繁に発生するものである。 剖検や画像診断の証拠がなければ，急性心筋梗塞時の心臓突然死は，筋死，難治性不整脈，心ブロック，肺塞栓症など様々な病因の一つに容易に帰結し，破裂の診断が忘れられがちであった。 現代の治療法は、おそらくこの合併症の発生を減少させたが、この問題を完全に除去したわけではない。 画像診断技術の活用や心臓カテーテル検査室への迅速な移動は、破裂が差し迫っている患者を捕らえる機会を提供し、明白な破裂と死亡が起こる前に介入できる可能性がある。 は、検死官によって判定された急性心筋梗塞による突然死153例（女性41例、男性112例）のうち、心筋破裂は47例（30.7％）に認められ、そのうち35例には既往症がなかったことを明らかにしている。 47例中、冠動脈疾患に相当する症状を呈していた患者はいなかったが、過去に心臓カテーテル検査を受けた患者では、多枝疾患を示す所見があった。 この患者集団のうち、心筋破裂の可能性は女性が約60％であったのに対し、男性は20％であった。 年齢が心筋破裂の有意な依存因子であることがわかった。 心筋破裂の最も多い部位は前壁（45％、n＝21）で、次いで後壁（38％、n＝18）、側壁（9％、n＝4）、心尖部（6％、n＝3）、稀に右心室内（2％、n＝1）であった。1 全体として，この研究は，入院前と入院後の死亡の両方を考慮すると，急性心筋梗塞の設定において早期に突然死した患者のかなりの割合で心筋破裂が存在することを示唆している。

過去数十年の間に，自由壁破壊の発生率は減少しているようである。 ある単一施設の縦断的研究2において、自由壁破裂の全発生率は約4％であった。 1977年から2006年までの5年間のデータを層別化すると、1977-1982年の＜3534＞4％から2001-2006年の＜3216＞2％に減少している。 この減少は、破裂による死亡率（94-75％）の漸減、再灌流療法の使用の漸増、血圧管理の向上、β-ブロッカー、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、アスピリンの使用のいずれとも関連している2。

破裂のタイミングとリスク

急性心筋梗塞の初発は急性破裂の発生に対応するが、心筋破裂は急性心筋梗塞後にも発生することがある。 VALIANT（Valsartan in Acute Myocardial Infarction）試験3は，急性心筋梗塞発症後10日以内に臨床的鬱血性心不全または駆出率＜3216＞40％減少した患者14,703人を無作為化し，梗塞後の破裂による死亡時期についていくつかの洞察を与えている4。追跡期間25カ月間中央値では，死亡例は2,878件，うち398人については解剖報告が可能である。 死因は非心血管疾患と心血管疾患に分けられ、さらに心臓突然死（安定期に突然発生した場合）と心筋梗塞、心不全、脳卒中、その他の心血管疾患が原因の死亡に分類された。 心臓突然死は98例に発生し、そのうち40％は致死的な心筋梗塞または心筋破裂に起因していた。 心筋梗塞や心筋破裂の再発率は、心筋梗塞発症後早期に発生する傾向があり、特に最初の1ヵ月間に多く、時間の経過とともに減少した4。

一次経皮的冠動脈インターベンション治療を受けたST上昇型MI（STEMI）患者で心筋破裂のリスクが高い患者を見つけるために，Rencuzogullariら4は心筋破裂と患者のSYNTAXスコア（SS）およびSYNTAXスコアII（SSII）の関係を評価した。 彼らは、STEMIを呈した1,663人の患者のうち、33人が心筋破裂を合併していた（1.98％）ことを指摘した。 これらの33例は、心筋破裂を伴わない患者と比較して、SSとSSIIが有意に高いことがわかった。 SSIIの三分位が高くなるにつれて、患者の心筋破裂のリスクも高くなった。 1540>

心筋破裂の危険因子とその後の転帰

医療の進化に伴い，心筋破裂で死亡する可能性は過去35年間で減少している。 しかしながら，考慮すべき重要な危険因子は依然として存在する。例えば，側副血行路のない初発の心筋梗塞，前方または側方の梗塞，梗塞の大きさ，女性，70歳以上，持続するST上昇，持続する高血圧，梗塞拡大の証拠を伴う再発または持続する胸痛などが挙げられる2，6，9。 さらに、死亡率の増加は、来院時に強心剤の投与、心停止、心肺蘇生が必要であった患者、体外式膜酸素投与が必要であった患者、再灌流の失敗、心筋破裂修復の外科的手技を行った患者で認められた10

患者が一次経皮冠動脈インターベンションを受けていれば、より良い転帰をとる傾向があり、心筋救出の程度が保護因子であるかもしれないということが示されている6、7

心筋救出の範囲とその結果、心筋破裂の程度は、心筋の損傷に影響を及ぼす。 また、心筋破裂後の院内死亡率も時間の経過とともに有意に低下し、心筋破裂を起こした患者に対して緊急手術が行われる割合も増加しました6。 Formicaらのデータでは、高リスクの緊急手術を受けた心筋破裂患者は、心筋破裂時および10年間の追跡調査による長期生存率が上昇する傾向があることが示唆された10

心筋破裂の症状

破裂が迫っている患者はしばしば、非特異的心電図変化を伴う胸痛を訴えることがある。 心筋破裂はかつて信じられていたほど稀な疾患ではないと思われますが、剖検が頻繁に行われないため、診断されないままになっています。

心筋破裂の診断

適切な診断を行うための資料として、心臓カテーテル検査時の左室造影があり、心筋への造影剤の滲出を確認することができます（図1）。 また、標準的な経胸壁心エコー検査で心筋内血腫を確認できる場合がある（図2）。 これは、胸水やタンポナーデの特徴（チャンバー崩壊、下大静脈の拡張、ドップラー解析による弁膜流入の呼吸性変動など）と合わせて、心筋破裂を示唆している。11 造影心エコーの使用も診断に役立つことがある12。 患者が安定している場合、CTを撮影することで、心筋への造影剤の滲出や滲出が確認でき（図3）、破裂部位を容易に可視化することが可能である。

図1：左心室撮影時の心筋への造影剤の滲出（下心尖に沿った滲出）

図2：中程度の心嚢液滲出と心膜内血腫を伴う右心室の倒壊

図3：心室内血腫（下心尖と心膜外血腫）

図1：左心室撮影時の心室への造影剤の滲出（上心尖に沿った滲出）

図3：心室の倒壊 左心室中部の側壁に沿った欠陥で、造影剤がはみ出した状態

心臓磁気共鳴（CMR）も、切迫した心筋破裂の診断に役立っています。 この研究は、年齢、性別、入院年をマッチさせた、切迫破裂患者9人、中等度から重度の心嚢液貯留患者29人、切迫破裂も心嚢液貯留も認めず経壁壊死を認めた患者38人からなる対照群の臨床像、血管造影、CMR特性を比較したものであった13。 切迫破裂の患者と胸水のある患者は、対照群と比べて来院が遅れる傾向があり、切迫破裂の患者は、下壁または下外壁に沿って経壁性壊死の頻度が高いことが示された13。 さらに、破裂寸前の患者では、CMRによって検出された胸水がない患者や対照群と比較して、硬膜内血腫/血栓や微小血管閉塞の発生も多かった13

心筋破裂の管理

患者の生存は、心筋破裂を迅速に認識し直ちに治療を提供することにかかっている。 追加情報が必要な場合は、経胸壁心エコー図がこの迅速な診断に有用である。 血行動態の安定化を目的とした輸液、強心剤、血管拡張剤による内科的治療は、初診時に有効である。 体外式膜酸素供給装置、大動脈内バルーンポンプ、その他の支援装置による機械的支援も、胸部外科医が到着するまでの初期血行動態支援になる。 外科的管理としては、生物学的接着剤または心外膜縫合による心膜パッチの設置があり、安定性が得られる。 さらに、外科医はパッチの貼付と心室壁の再建を伴う心筋梗塞切除術を選択し、弱った心筋の領域を切除してさらなる合併症を予防することもできる6,14,15

結論

心筋破裂の診断を下すこととそれを早期に行うことは、このような破壊的な結果に関して言えば非常に重要である。 急性心筋梗塞後に患者が来院した際には、この診断がすべての医師の頭に浮かぶはずである。 このような患者に対する認識の向上、緊急の外科的介入、そして安定化により、生存は可能である

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