市中肺炎を発症したCOPD患者の死亡率：第3のパートナーは誰か？

市中肺炎（CAP）は、入院の原因として最も頻度の高い医学的疾患の1つであり、現在でも高い罹患率と死亡率を示している。 欧州呼吸器学会の最近のデータ1では、欧州におけるCAPの入院治療にかかる費用は57億円と推定されています。 CAPの入院患者の死亡率は、優れた強力な抗生物質や非常に効果的な支持療法が利用できるにもかかわらず、5〜15％と依然として非常に高い。 CAPの死亡率に十分に対処するためには、死亡に関連する因子を知ることが重要である。 この問題についてはいくつかの研究がなされており、現在では死亡率を非常によく予測するスコアが手に入り、実際に死亡確率の高い患者や低い患者を選択するのに使われている2, 3. 一方、死亡や合併症の予防となるような介入や宿主の特殊性については、あまり情報がありません。 重要なことは、より良い転帰4に関連する介入は適切であり、CAPガイドラインの遵守と同様に早期の抗生物質治療5であることである。 Menéndezらによる大規模なCAP患者に関する最近の研究では、インフルエンザワクチン接種、抗生物質の投与、慢性閉塞性肺疾患（COPD）が初期抗生物質不応性の保護因子であることが判明した6。 COPDが不応答の保護因子であるという結果は非常に興味深く、解釈が難しい。

CAP 入院患者において、COPD と慢性気管支炎は最も頻繁に併存する疾患で、25-50%に及ぶ7 。 CAPを発症したCOPD患者に関する情報を提供している研究もある。 スペインの多施設共同研究8では、124人のCAP患者を対象に、平均強制呼気1秒量（FEV1）が40％、平均年齢67歳であることが報告されている。 慢性的なステロイド治療を受けている患者はわずか7％であった。 これらの患者の短期死亡率は、流路閉塞の重症度を考慮すると、驚くほど高くはなかった（8％）。 より最近のスペインでの研究において、Ruiz de Oñaら9は、患者をリスクの重症度クラスによって層別化し、COPDのある患者とない患者を比較しても、死亡率に差はみとめなかった。 特に、クラスVの患者では、死亡率はそれぞれ8％と9％であった。 どちらの研究でも、患者が急性期のエピソードに対してステロイドを投与されたかどうかは報告されていない。 最後に，Fineら2が開発したスコアでは，COPDは死亡リスクを高める併存疾患の中に含まれていなかった

これらの知見を解釈する上で，いくつかの考察が役立つであろう。 安定したCOPD患者の最大50％において、下気道が潜在的な肺病原体に汚染されているという明確な証拠がある10。 このコロニー形成は、気管支肺胞洗浄液の好中球増加、腫瘍壊死因子-α、インターロイキン6の増加によって証明される局所炎症反応の亢進と関連している。 この基礎的な炎症反応の逆調節は、下気道が急性の細菌にさらされたときに、これらの患者を何らかの形で保護する可能性がある。 このことは、肺炎ではなく、感染性気管支炎が、気管支の防御機能が損なわれた集団でより頻繁に起こる理由を説明するのに役立つかもしれない。 論理的には、COPD患者は気管支炎と比較してCAPの発生率が高いと予想される。

ステロイドの急性投与は、十分な情報がないもう一つの交絡因子である。 ステロイドの急性投与は、肺と全身の炎症反応を低下させ11、動物モデルでは肺の細菌負担を減少させる12。 Confalonieriら13 は、重症のCAP患者を対象に、ヒドロコルチゾンの7日間投与と抗生剤の投与を標準療法と比較するプラセボ対照無作為化試験を実施した。 両群間に不均衡があり、中間解析で試験を中止したが、罹患率、特に死亡率は治療群ではるかに低かった

COPD、肺炎、ステロイドの急性投与間の相互作用を報告した研究はほとんどない。 しかし、Dambravaら14は、CAPの入院患者の最大45％が日常診療でステロイドを投与される可能性があり、その独立要因の1つはCOPDの存在であると観察している。 COPD、CAP、ステロイドの潜在的な相互作用を分離するために、前向きな情報が必要なことは明らかである。

European Respiratory Journalの本号で、Restrepoら15は、この論争に光を当てるのに役立つ情報を示している。 著者らは、CAP患者744人を対象にレトロスペクティブな研究を行い、COPD患者215人と非COPD患者529人を比較した。 重症度と治療過程を調整した結果、COPD患者は30日および90日死亡率が有意に高かった（それぞれハザード比1.32および1.34）。 Relloら16名がEuropean Respiratory Journalに発表した別の最近の研究では、ICUに入院したCAPを有するCOPD患者に焦点を当て、COPD患者176名と非COPD患者252名を比較検討した。 COPDは死亡率と独立して関連していた（30対21％、オッズ比1.58）。 この2つの研究で得られた情報は、この議論を整理するのに役立つので重要である。 しかし、さらなる研究で考慮され、対処されるべき限界があることは、かなり認識されている。 Restrepoらによる研究15はレトロスペクティブな分析であり、Relloらによる研究16はプロスペクティブに収集されたデータのレトロスペクティブな分析である。 さらに、この2つの研究では、COPDの診断を確認するための事前のスパイロメトリーデータがありませんでした。 これは2つの理由から重要なポイントである。 まず，COPDと分類された患者の中には，実際には別の慢性呼吸器疾患を持っていた可能性があり，すべてのCOPD患者が「本物のCOPD」であるとは言い切れない。 第二に、報告された死亡率の上昇は、緑膿菌などの微生物の治療が困難なリスクの高い重症COPD患者（FEV1＜2049＞30％）に限られる可能性がある。

最後に、CAPエピソード中のステロイドによる治療は、両研究で報告されていない。 前述したように、副腎皮質ステロイドが重症CAPの転帰を改善する可能性が疑われる13が、どれだけのCOPD患者と非COPD患者が補助的な治療を受けたかは不明である。 逆に、慢性ステロイド治療を受けているCOPD患者がCAPを発症した場合、非常に高い死亡率を示すことがよく知られている16。 このことはRestrepoらの論文15によく書かれているが、ICU患者を対象とした2番目の論文には書かれていない13。 ステロイドによる急性期治療と慢性期治療の両方が、死亡率を調査する際の交絡因子となる。 答えは難しいが、安定した慢性閉塞性肺疾患患者の多くが示す基礎的な下気道炎症反応の増加と、これらの患者が日常診療で受ける可能性のあるステロイドの急性投与が、正しい解釈の鍵になるのではないかと考えている。 残念ながら、この推測を証明するデータはないが、現在進行中の市中肺炎におけるステロイドに関する前向き研究は、慢性閉塞性肺疾患と市中肺炎および死亡率の間の興味深い関係を明らかにしてくれるだろう

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