小児におけるレーザーによる粘液嚢の除去

著者について

Robert Levine、DDS.A.S.A, 1981年から2006年までニューヨークで開業した後、Arizona School of Dentistry & Oral Healthのレーザー歯科のディレクターとなり、現在もカリキュラムに基づいたプレドクトラルプログラムを指導している。 レヴィンはまた、2010年から2013年まで、一般歯科の卒後教育プログラムの臨床ディレクターを務めました。 彼は、オンラインレーザー歯科専門プログラムであるGlobal Laser Oral Healthの社長であり、Levine Consultingの社長でもあります。

Peter Vitruk, PhDは、1980年代後半に旧ソ連で物理学の博士号を取得して以来、世界中で研究開発のさまざまな役職を歴任しています。 シアトル近郊でレーザーサービス、技術開発、製造を行うLightScalpel社を共同設立し、運営しています。 また、英国物理学会会員、米国レーザー外科学会理事、レーザー歯科学会科学研究委員会委員、GLOHおよびカリフォルニア・インプラント・インスティテュートの教授でもある。 外科的治療と非外科的治療の両方について概説している。 小児患者の粘液嚢のCO2レーザー切除の症例研究では、高効率の軟部組織の蒸発、止血、治癒を強調し、周辺組織へのダメージ、浮腫、合併症のリスクを軽減している。

はじめに

口腔の偽嚢胞である粘液は最もよく見られる小唾液腺障害で、刺激線維腫に続いて2番目に多い良性の軟組織腫瘍である。 外傷で潰瘍化しない限り無痛で、治療後も再発しやすく、特に凍結手術、副腎皮質ホルモン剤の局所注射、微小有袋術などの非外科的な方法が用いられる。

これらの病変は一般に粘液嚢腫と呼ばれることが多く、舌下腺に隣接する口底側の粘膜嚢腫は変種としてラニューレと呼ばれることもある。 さまざまな鑑別診断として、Blandin and Nuhn 粘液嚢、脂肪腫、悪性・良性唾液腺新生物、口腔リンパ管腫、口腔血管腫、軟刺激線維腫、静脈瘤または静脈湖、口腔リンパ上皮嚢胞、成人の歯肉嚢胞、軟組織膿瘍、嚢胞症（寄生虫感染症）などが挙げられる。 表在性粘膜炎は、水疱性扁平苔癬、瘢痕性類天疱瘡、小口蓋潰瘍などと混同されることがあります。 粘膜腫は、性別、年齢を問わず発症する。 10～29歳が発症のピークであるが、これは粘膜腫の無症状性によるもので、患者は必ずしも治療を受けようとしない。

粘膜腫は1週間から5年の間に発症するが、最も多いのは3週間から3ヵ月である。 ムコ多糖症は、唇や頬を何度も噛んだり吸ったりすること、ひきつれ、虫歯などが原因で起こることがあります。

舌下管が閉塞したとき、あるいは舌下管の外傷によって粘液が滲出することにより、ムコケースが形成されることがある。 外傷性舌下管障害により、隣接する軟部組織に唾液の滲出が起こります。 外傷後に発生する青色病変は多くの場合粘液嚢胞ですが、唾液腺新生物、軟部組織新生物、血管奇形、小水疱性疾患など他の病変も考慮する必要があります。

1つまたは複数の小唾液腺からの唾液および粘液の溢出物が隣接する粘膜下組織に溜まり、保持または壁となり、断続的に腫脹を生じます。

粘膜瘤のタイプにより、上皮で裏打ちされていたり肉芽組織で覆われていたりすることがあります。 病変は隆起し、硬結はなく、触ると弛緩しているように見え、薄い上皮を有する。 色は赤色から青色を帯び、毛細血管網が透けて見えるため、表層にある場合は青く、外傷がある場合または組織の深部にある場合はより赤くなります。 小唾液腺の粘液嚢は、直径数ミリから数センチと、大きさにばらつきがあります。 1.5cmを超えることはほとんどありませんが、口腔底などの深部に発生した病変は大きくなることがあります。

粘膜の種類

粘膜は、貯留性粘膜と滲出性粘膜に分けられ、貯留性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が、滲出性粘膜の方が多いです。 両者とも形成後数時間で自然に破裂し、粘稠な粘液が放出されることがある。 その後、病変は縮小するが、小さな穿孔が治癒すると、分泌物が再び貯留するため、通常、再発する。

陥没粘膜は、口底と口蓋に最もよく発生します。 これらの粘膜は、拡張した排泄管または嚢胞内にムチンが閉じ込められており、立方または扁平上皮細胞で裏打ちされた上皮壁を持つ嚢胞性空洞からなる。 貯留性粘液嚢胞は、小唾液腺管が結石によって閉塞されたり、傷ついた管の周囲に瘢痕組織が形成されることによって生じます。 その結果、唾液が管内で滞留し、蓄積して腫脹します。 貯留性粘膜は滲出性粘膜よりも頻度が低く、高齢者に多く発生する。

滲出性粘膜は、外傷が最も多い口唇粘膜に最も頻繁に発生するが（45～70％）、頬粘膜、舌、口腔底および後顎部にもよく発生する。 これらの粘膜は、上皮組織ではなく肉芽組織で覆われており、破裂または外傷を受けた唾液腺管から結合組織に流出した粘液を保持しています。 すべての粘膜腫の80％以上を占め、30歳以下の患者によくみられます。 溢出粘液嚢胞は、周囲の結合組織および炎症性成分から構成され、上皮性嚢胞壁または明瞭な境界を有さない。 多くの場合、外傷によって小唾液腺の排泄管が損傷または閉塞し、管内結石が形成され、これらの管からの唾液の流れが妨げられることによって、滲出性粘膜胞が発症する。

レーザー以外の治療法の概要

治療法には、薬物療法（γ-リノレン酸）、凍結手術、副腎皮質ホルモン剤の局所注入、微小球状化手術、従来の外科的病変除去、レーザー焼灼術があります。 凍結手術や副腎皮質ホルモン注射は再発することが多いため、あまり行われない。 粘液嚢の切除には，メス，レーザーおよび電気手術が用いられているが，その成功率はさまざまである。 ネズミの軟部組織で治癒のパターンが研究され、レーザーで処置したときに傷の上皮化が最も早く、メスで処置したときはあまり早くなく、冷凍手術で行ったときは最も遅い。

典型的な小唾液腺粘膜腫はそれ自体ではほとんど治癒しない；したがって、外科的切除が必要である。 多くの場合、治療には嚢胞を完全に切除し、患腺を除去することが必要である。 粘液嚢胞の完全切除は再発を最小限に抑え、望ましい治療法である。 小型の粘液嚢胞の完全切除と中型の粘液嚢胞の部分切除では、患部と隣接する腺および病理組織を完全に除去し、その後、創を閉鎖する。

微小嚢胞形成術、すなわち「アンルーフ」法は、特に粘液嚢胞が外浸潤粘液嚢胞またはラヌーラであれば、高い再発の危険性を呈する。

メスを用いる場合、楕円形の切開で病変全体を切除し、その上の粘膜と罹患した腺をすべて除去する。 メスを使うには、病変とその周辺の解剖学的な知識だけでなく、非常に正確でコントロールが必要である。 特に縫合針で他の腺や管を傷つけないように注意しなければならず、それが再発の原因となる。 壁が薄い粘液嚢は破裂し、内容物が漏れ出し、軟組織が崩壊することがある。 また、どの部分を切り取るかの判断が難しくなり、手術が複雑になる可能性があります。 一般に局所麻酔が必要ですが、行動に問題のある子供には難しいかもしれません。

電気手術は、過剰な熱を発生させ、多くの場合、組織に傷をつけることがあるため、より侵襲的な場合が多いです。

Fig. 1: 吸収係数（1cm）、熱緩和時間（msec）、短パルスアブレーション閾値フルエンス（J/cm2）、短パルス凝固深度（mm）、組織学的に適切な濃度の水、ヘモグロビン（Hb）、酸素ヘモグロビン（HbO2）の口腔軟組織下皮におけるスペクトルを示す。 対数目盛りが使用されている。

軟部組織レーザー手術。

軟組織レーザーの応用を成功させる鍵、および他の手術器具に対する利点は、軟組織を正確に切断し、同時に効率的に凝固させる能力です。 エルビウムレーザーのようないくつかのレーザー波長は、切断には優れていますが、凝固にはそれほど効率的ではありません。 炭酸ガスレーザーを含む特定のレーザーだけが、軟組織の切断と凝固の両方に効率的です。 レーザー光がどのように切断し、凝固するのかを理解する鍵は、図に示すように、軟組織によるレーザー光の吸収係数スペクトルの波長依存性である。 今日市場に出ている実用的な歯科用レーザー（吸収スペクトルが大きく異なる）の3つの波長グループ、約1,000ナノメートル（ダイオードとNd：YAGレーザー）、約3,000ナノメートル（エルビウムレーザー）、約10,000ナノメートル（二酸化炭素レーザー）

Laser pulsing

Laser pulsingは波長と同じくらい重要なものです。 レーザパルスの持続時間とレーザパルス間の距離は、軟組織がレーザ照射による熱を放散させる能力に関して重要なパラメータとなります。 照射された組織が熱を放散する速度は、熱緩和時間（TRT）で定義され、10,600nmのCO2レーザーを照射した75%の水分を含む軟組織では、約1.5ミリ秒に相当します。 (図1）

TRTの概念の実用的な意味は、シンプルでありながらレーザーエネルギーを適切に適用するために非常に強力です。 照射組織の最も効率的な加熱は、レーザーパルスのエネルギーが高く、その持続時間がTRTよりはるかに短い場合に行われ、切除領域に隣接する組織の最も効率的な冷却は、レーザーパルス間の持続時間がTRTよりはるかに大きい場合に行われる。

光熱レーザー焼灼

最も効果的な軟組織レーザー焼灼（切開や切除と同様）は、照射した軟組織内でレーザー光によって加熱された細胞内外の水分が光熱的に蒸発するプロセスです。 レーザーで強く加熱された軟部組織から急速に蒸発する水蒸気は、細胞の灰やその他の副産物を運び、この高速沸騰と蒸発の過程を経て、

弱い吸収があるため（Fig. 1）と軟組織による強い散乱のため、近赤外ダイオードとNd:YAGレーザー波長1,000nm前後は、非常に非効率的で空間的に不正確な光熱レーザー切除ツールである。 その代わり、ダイオードの炭化した高温のガラスチップは、電気メスに似た軟組織切断用の熱（すなわち、非レーザー）デバイスとして使用できます。

軟組織による強い吸収のため、エルビウムと赤外線CO2レーザー波長は、高効率で空間的に正確なレーザー切除ツールで、エルビウムとCO2レーザー波長の両方を以下に述べる粘液嚢除去に非常に適した切除ツールにしています。 10,600nmの軟組織切除閾値フルエンスEthは、1平方センチメートルあたり約3ジュール（前述の「スーパーパルス」と呼ばれる短パルス条件）であり、ダイオードおよびNd：YAGレーザーのNIR波長よりも1000倍低くなっています

図に示すように、エリリウムおよびCO2レーザーの波長は、粘膜切除に非常に適しています。 1が示すように、軟組織の凝固・止血の深さに関して、10,000nm付近の波長は1,000nm付近の波長の1,000倍以上、3,000nm付近の波長の10倍以上優れている。

10,600nmのCO2レーザは非常に低いアブレーション閾値を持つ軟組織の光熱切除でエネルギー効率に優れている。

光熱凝固

凝固は60～100℃の範囲で起こり、レーザー焼灼（および切除、または切開）処置中に切除した組織の縁からの出血（およびリンパ液のにじみ）を大幅に減少させることにつながります。

血液は血管内に含まれ、血管を通って運ばれるため、21～40μmと推定される血管の直径Bは、光凝固プロセスの効率に影響する非常に重要な空間パラメータである。

凝固深度H（アブレーションマージン下60～100℃の範囲）は、吸収深度A-図1に示した吸収係数の逆数に比例することが示され、また図1（「スーパーパルス」条件）にも示されているように、光熱凝固は止血も伴っていることがわかります。 血管径Bに対する凝固深度Hは、凝固および止血効率の重要な指標である。

H<B（図1のエルビウムレーザー波長参照）については、光吸収および凝固深度は血管径より著しく小さい。凝固は比較的小さな空間スケールで行われるので、組織切除中に切断された血管からの出血は防ぐことができない。

H>>B（図1のダイオードレーザーの波長）の場合、光吸収（近赤外減衰）と凝固深度は血管径よりかなり大きく、凝固はより広い体積で行われるようになります。 レーザーパルスを長くすることで凝固深度を広げることができます。

H≧B（図1のCO2レーザー波長）の場合、切断された血管の奥まで凝固して出血を止めることができます。 つまり、CO2レーザーの優れた凝固効率は、約50μmの光熱凝固深度と20～40μmの口腔軟部組織血液毛細血管径の密接な一致によるものです。

CO2 laser oral soft-tissue surgery

現世代の歯科用CO2レーザー技術は、柔軟な中空糸ビーム伝送とストレートおよびアングルを有する多様なハンドピースの、小さなフットプランの小型ユニットであることが特徴です。 柔軟な導波路と鉛筆のようなハンドピースにより、口腔内へのアクセスが便利です。 ハンドピースは使い捨てではなく、オートクレーブ可能で、凝固を伴う切開、凝固を伴う表面焼灼、または凝固モードの切り替えに容易に適応します。

電気手術やダイオードレーザーとは異なり、CO2レーザーは機械的外傷や熱外傷を最小限に抑えることができます。 炭酸ガスレーザーの優れた止血能力は、精密で正確な組織除去に有用であり、臨床医にとって術野の可視性を向上させます。

スーパーパルスモードは、ターゲットゾーンからの熱拡散の量を最小限にするので、手術部位と隣接する組織への熱損傷は最小限に抑えられます。 全体的に、CO2レーザーは従来のメスによる病変除去と比較すると、より速く、よりシンプルで、しばしば縫合が不要であり、合併症や再発を最小限に抑えることができます。 メスと比較して、CO2レーザーは口腔軟部組織処置後の患者の痛みや不快感をより少なくすると報告されています。

CO2レーザーは、メスでは不可能な、レーザービームが経路上の細菌を瞬時に殺すことができるため、メスよりも感染のリスクがはるかに低くなっています。 さらに、CO2レーザー手術では、筋線維芽細胞の数が少ないため、メスによる手術よりも傷の収縮が少なく、瘢痕形成も少なくなります。 多くの場合、CO2レーザー治療後に縫合は必要なく、創は二次的意図によって治癒するのに任せられます。

多くの臨床医は、メス手術と比較して、CO2レーザーで創治癒の改善とより良い美的結果を観察しています。 彼らは、72時間後に、手術部位の表層壊死層に代わって、線維性膜の出現を観察しました。 創傷の上皮被覆は周辺から始まり、

その被覆は、メス手術後に現れる上皮と比較して、より薄く、より傍角化されています。

Fig. 2: top view of a blue lesion mucocele, two weeks preop. 図3: 直径5mmの粘液嚢のビュー、術前直後。 図4：鉗子で粘液包を上方に引き上げる。 これから切除が始まります。

症例

初診時の所見です。 患者の下唇に直径5mmの無痛性，隆起性，境界明瞭，半透明の限局性病変があった（図2，3）。 5歳の患者さんで、他は健康であった。 病変は4カ月前から存在し，患者の両親から摘出するよう求められた。 臨床的にはextravasation mucoceleと診断され，病理組織学的解析は不要であった。 治療方針はCO2 10,600nm soft-tissue laserによる外科的切除とした。 図6：必要に応じて生理食塩水を浸した綿棒を裏打ちとして使用します。
図7：病変部の残りを切除します。鉗子を用いてテンションをかけます。 図8：切除が完了した状態です。 ノズルから組織までの距離を長くしてレーザーをデフォーカスさせ、手術部位を凝固させます。