実践からの疑問。 糖尿病-欠食・欠薬

A. この患者さんは、実生活が治療のアドヒアランスにどのような影響を与えるかを示す良い例です。 この状況で薬剤師が取り組むべき主な問題は、薬の選択肢と食生活の2つですが、この患者さんの雇用に関する懸念という点で、支援的なアドバイスも検討できるでしょう。

薬

メトホルミンには、罹患率と死亡率の両方を減らすという大きなエビデンスベースがあって、当然ながら2型糖尿病の治療の第一選択の治療法となっています。 これは、National Institute for Health and Care Excellenceだけでなく、米国糖尿病学会や欧州糖尿病学会でも推奨されています1,2。メトホルミンは、4つのメカニズムで血糖を低下させます。 それは

• 肝グルコース産生を抑制する
• 骨格筋のインスリン感受性を高める
• 末梢グルコースの取り込みおよび使用を改善する
• 消化管でのグルコース吸収を遅延する

重要なことは、。 メトホルミンはインスリン分泌を促進しないため3、食事なしで服用した場合、低血糖のリスクがわずかにありますが、これは他の抗糖尿病薬と比較してわずかなものです。

上記のメカニズムから、メトホルミンは主にインスリンの効果を高めるので、内因性インスリンが分泌される食事と一緒に服用する必要があります。

メトホルミンの消化器系の副作用、特に下痢と吐き気は広く知られています。 メトホルミンの優れた効果を知っていれば、少なくとも1〜2ヶ月は服用を続けられると思います。

ほとんどの人にとって、1日3回投与は効率を最大化するために用いられますが（つまり、1日に3回食事をするので、インスリンが最も必要とされる抵抗力が低下する）、ここに見られるように、患者にとって不便なこともあり、実際には、昼食時の投与を忘れるか意図的に省略されるのを定期的に見ています。

その結果、メトホルミンは現在、1日2回の投与が一般的で、必ずしも朝食と夕飯ではなく、1日のうち2回の大きな食事と一緒に服用するようになっています。

この患者さんに関しては、処方医に1日2回投与への変更を勧めたいと思います。 投与量は血糖コントロールによりますが、コントロールできているのであれば、少食で500mg、大食で1gをお勧めします。 1232>

また、就寝時にメトホルミンを服用している患者さんに遭遇したことがあります。 食事がなければ基礎インスリンのみ作用するので、これは不必要な投与です。 メトホルミンを食事と一緒に飲む習慣をつけることは、増量が必要な場合やスルホニル尿素などの他の糖尿病薬を追加する場合にも有効で、服薬に関する将来の問題を予防できる可能性があります。 NICEでは、標準的なメトホルミンを十分に試した上で、胃腸の不忍容性により治療の継続が不可能な場合にのみ推奨している1。 メトホルミンMR500mgは56錠で5.32ポンド、標準メトホルミン500mgは56錠で1.80ポンドです。4 現在の医療経済では、できるだけ多くの患者を標準メトホルミンで維持することが有益で、用量をゆっくりと漸増することがこれを達成するために有効です。

患者が副作用に耐えられない場合は、別の薬（例えば、スルホニル尿素、DPP4阻害剤、チアゾリジンジオンまたはインスリン）に変更するよりも、放出制御型メトホルミンが望ましいと思われるが、これらは独自のリスク、特に低血糖を伴うため、通常は治療のステップアップが必要な場合にのみ予約すべきである。

このケースでは、患者が治療の初期段階にあるため、別の種類の薬剤への移行を勧めるよりも、メトホルミンを服用するよう勧める方がよいでしょう（処方医と相談して量を調節することも可能です）。 現在のHbA1cがわからないので、長期的な血糖コントロールの良し悪しもわからない。

食生活

文化的にはそうですが、技術的には1日3食でなければならない生物学的な理由はありません。 しかし、糖尿病では血糖値の変動を最小限に抑えるために、定期的な食事が推奨されています。コクランレビューによると、特定の食事に関する証拠は限られており、定期的な運動がHbA1cを下げるのに最も効果があることがわかりました。 しかし、食事の頻度に関連する分子的変化をモニタリングした研究では、1日に1回大きな食事をするのと3回小さな食事をするのとでは、インスリン抵抗性と耐糖能異常が増加することが示されました6。 これは全体的にカロリーを減らす方法で、10週間の試験で、肥満の患者が体重を減らし、冠動脈疾患の発症リスクを減らすのに有効な食事法であることがわかりました7。 例えば、患者は断食日にも薬を服用するのだろうか。 これは特にインスリンやスルホニル尿素を使用している患者に関係することで、食事なしの投薬は危険な低血糖を引き起こす可能性がある。 メトホルミンのみを服用している患者は、様々な食事に対応できる可能性が高いですが、医療チームと相談せずに行うべきではありません。

2型糖尿病では減量が重要視されており、バランスのとれた低脂肪、低塩分の食事が奨励されるべきです。 NICEは食物繊維、果物、野菜を多く含み、低血糖指数、低飽和脂肪の食事を推奨している1

炭水化物計算と低血糖指数（GI）食事は栄養士からしばしば推奨される。 カーボハイドレートカウンティングは、主に1型糖尿病患者やインスリン治療を受けている2型糖尿病患者に使用されています。 メトホルミンによる治療を受けている患者には少し時期尚早かもしれませんが、糖質を意識することで、患者が自分の食生活をより理解し、改善すべき点を見出すことができるかもしれません。 例えば、脂肪の存在はGI値を下げるので、一袋のポテトチップスは茹でたジャガイモよりもGI値が低いかもしれません。

この食事法を採用したい患者には、低脂肪食（糖尿病患者は脂肪を適切に代謝しないため、心血管リスクが増加する）の維持と糖質、脂質、タンパク質のバランスのとれた食事を確保する重要性について教育する必要があります。

健康的でバランスのよい食事を維持することは、患者さんへの重要な推奨事項ですが、現実的なアプローチを取らなければなりません。 シフト勤務や不規則な食事パターンの患者には、食事の時間に関係なく、食事をしたときにメトホルミンを服用するよう助言する必要があります。

特に高脂肪や高糖の間食を選択した場合、間食が問題を引き起こすことがあることを念頭に置いておいてください。 患者さんと一緒に欠食の理由を探ってみるのも有効かもしれません。 例えば、間食のために2、3回休憩することが多い患者さんであれば、代わりに1回長く休憩することができるかもしれません。

Diabetes UKでは、低GIダイエットやラマダンのための断食など、食事に関するさまざまな質問に対してバランスのとれた見解を示しています。

雇用問題

自分の糖尿病が雇用状態に影響するという患者の不安は、真剣に受け止めなければならない。 この例では、これらはすでにこの患者の治療に影響を及ぼしており、食事や投薬を欠席する原因となっており、彼の治療が変更されると潜在的な問題が悪化する可能性があります。 この法律の目的の一つは、雇用主による差別を含め、障害を理由とする、または障害に起因する差別を防ぐことです。

ほとんどの人は糖尿病を障害とは考えませんが、糖尿病の労働者は、障害を、通常の日常活動を行う人の能力に実質的かつ長期的な悪影響を及ぼす身体的または精神的障害と定義するこの法律の下で保護されます

しかし、他の要因が患者の仕事を実行する能力に影響する場合があることに注意することが重要です。 職場における低血糖は、患者と同僚の健康、特に運転や重機の操作などの活動が含まれる場合には、深刻な問題である。 理想的には、患者さんは自分の糖尿病について、雇用主、作業療法部門、または人事部に相談する必要があります。

この患者さんには、雇用に影響しないという安心感をもって、自分の状態を話すように勧めるべきです。雇用主は、患者さんが間食ではなく、食事をとる十分な時間を確保するように努力するかもしれないので、患者さんは自分の状態を管理しやすくなると思うでしょう。 患者は自分の状態を同僚に話す必要はないが、同僚が支援や励ましの源になる可能性はある。 地元のサポートグループに参加するよう勧めたり、Diabetes UKの「Employment and diabetes」リーフレットを読むよう勧めるのもよいかもしれません。 この患者さんの場合、主なポイントは次の3つでしょう：

• メトホルミンは食事と一緒にだけ飲む。
• 高糖分や高脂質の間食を避け、バランスの良い食事を心がけ、できるだけ規則正しく食べる。
• 職場の信頼できる人に話してサポートを受ける。