大転子孤立骨折の高齢患者の治療戦略

大転子孤立骨折の患者は、標準X線写真で診断された骨折よりも転子間領域まで広がる広い骨折を有することがあります。 我々は、単純X線写真で孤立性GT骨折を呈したすべての患者に、MRI検査を受けることを推奨する。

GTの孤立性骨折のパターンは年齢によって異なる。 救急外来では、臨床歴、患者評価、X線検査で股関節骨折を診断する。 診断の結果、大腿骨のGT単独骨折であれば、痛みは少ないか、痛みがないこともある。 しかし、患者に重度の症状がある場合は、追加のX線検査が必要となる場合があります。 オカルトITFの場合、骨折が変位する可能性が高いため、外科的治療の割合が高くなり、患者の活動性が著しく低下します。 X線検査で骨折を診断できなかった場合、以前は診断されていなかった骨折が変位する可能性があるため、この状況は複雑な手術、より長い入院期間、および歩行遅延を必要とします9

いくつかの研究では、骨折線の伝播が片方または両方の転子間皮質に接しているのか伸びているかを調査しています。 10-12

GT骨折の大腿骨頚部への進展を診断しなかった場合、以前は非置換だった骨折が置換され、より複雑な手術、リハビリの遅れ、入院の長期化につながる可能性がある13。

特に、GTの上部は力に対して抵抗力がありません。14-16 この部位の変位には、外転筋や内転筋が主な筋肉として知られていますが、外旋筋や側転筋も非常に有効です17,18。 また、予想される変位パターンは、骨構造上の筋肉の位置に基づいている。15 外旋筋のうち、小殿筋は転子の前上方部分を、大殿筋は転子の後内方部分を剥離すると報告した著者もいる17。 また、中殿筋は単独で、あるいは他の大殿筋と複合して転子全体を剥離するとする報告もある。15,16 中殿筋は転子間部に形成される骨折線上に直接立つため、収縮によって骨折片の変位に寄与するというよりも、変位に抗していると考えられている。 しかし、これまで報告されてきた説は、ルーチンのX線写真では一貫して重なっていない。 なぜなら、すべての年齢層で変位した骨折片は、上方、後方、内側に同じように変位するからである12

患者において斑点が観察されないこともある。 放射線学的に疑われるが、診察で脚長不一致がないため、GT骨折を尾骨または尾骨周囲滑液包炎と誤って解釈してしまうことがある。 さらに、予想される急性期の身体所見がないことと、X線写真で検出される骨折の程度の過小評価は、患者の治療プロトコルに大きく影響し、動員を制限する。12,19

既報の研究では、ITFはMRIでのみ正確に診断され、冠状面において正中を越える骨折の50％のみが手術されたと報告している9 MRI所見は診断段階で非常に重要なので、これらの骨折タイプの治療におけるプロトコルや治療費に変更がある可能性がある。 また、高齢者では診断されない骨折の治療において非常に重要な役割を果たすことで、治療の遅れを減らすことができる。 大腿骨GT骨折では、プレーンX線写真では病変の地理的範囲を示すことができないため、治療の安全性に関する疑問に対する解決策としてMRIが用いられる。9,12 MRI検査はプレーンX線写真より高価である。 しかし、通常plain radiographで発見されるoccult hip fractureを迅速かつ解剖学的に正確に診断することができる20。ある研究では、occult ITFはMRIでしか確認できず、他の放射線学的方法はこの点で失敗したと報告している9

臨床歴、身体診察、X線検査評価は大腿骨近位端骨折の診断における古典的アプローチである。 患者評価で検出された重度の股関節痛は、孤立性GT farctureの患者においてCTやMRIなどの追加検査につながる。 MRI は骨髄浮腫を診断するのに非常に感度の高い放射線検査である。 しかし，孤立性GT骨折患者の中には，放射線被曝やコストの面から不必要な放射線検査を受けている患者もいると考えられる。 いくつかの研究の結果、孤立性GT骨折と診断された患者は、骨折のパターンに関わらず、すべて外科的治療を受けるべきであると報告された23。彼らは、診断されていないGT骨折では、股関節の動きや体重負荷により骨折が転子間部位に進展すると述べている。 一方、MRIのT1冠状面上で、大転子、小転子の間に正中線を引き、骨折線がこの正中線を横切る場合に外科的治療が必要であるとする研究もある9,11。 ある研究では、MRIで検出された骨折線が縦軸の半分以上伸びている。このような骨折では皮質骨の内層への負荷が大きくなり、変位のリスクが高いため、外科的介入が必要である24。 Chungら7は、保存的に経過観察していた患者が、治療開始9日目にITFが転位してきたと報告しており、保存的に経過観察していた患者もこの大きなリスクを承知で経過観察する必要があるとしている。 しかし、孤立性GT骨折の治療法については、文献上ではコンセンサスが得られていない。 なぜなら、これらの骨折は非常に稀であり、治療法の選択に関する十分な研究が文献上まだ得られていないからである。 救急外来を受診したほぼ全ての股関節骨折は、ルーチンのプレーンX線検査で診断される。26 しかし、診断のつかない潜在的なITF骨折は、転位のリスク、入院期間の延長、歩行遅延につながる可能性がある。27,28 29

しかし，本研究では，これらの骨折は，より大きな骨折が転子間部位に進展している可能性があり，標準的なプレーンX線写真では診断できないことを示した． これらの骨折を非手術的に管理するかどうかは，早期体重負荷と股関節の動きを伴う転子部骨折が完全転位骨折につながる可能性があるため，慎重に検討する必要がある。 近年，GT骨折の単純転位とITFの転位が初診時手術の遅れで報告されている8

本研究では全例にDHS適用による外科的治療を施行している． 近年ITFの手術で使用頻度の高いProximal femoral nail(PFN)は選択されなかった。 Occult ITFではPFNが適用されているが、標準治療としてdistal locking screwが使用されていることが確認された。30 安定したITFでは、DHSとPFNは互いに優れていないことが証明されている。

我々の研究では、DHSの圧迫はPFNより顕著であり、治療用インプラントとしては安価であったためDHSが好まれた。 患者は外科的に治療され，早期または完全な体重軽減を与えることで歩行が可能となった。 このような骨折の診断にはMRIの使用が非常に重要であり、外科的治療による早期歩行が、非外科的治療に関する起こりうる合併症を防ぐことができると考えている。 同時に、このようなタイプの骨折の診断を怠ると、今まで変位しなかった骨折が変位してしまい、より複雑な手術やリハビリの遅れ、長期入院を余儀なくされると考えています。 しかも、輸血は不要であった。 この研究により、手術を受けた患者さんでは、手術期間が短く、リハビリテーションが早期に終了することが明らかになりました。 本研究では，特に高齢者において，手術時間が短く，術後1日目から完全な体重負荷の歩行が可能であることが確認された． しかし、65歳以上のGT骨折患者においては、早期MRI検査を行わず直接手術を行い、術後は早期にモビライゼーションを行うことが適切なアプローチであると考えられる

本研究の限界は、患者数が限られていること、非手術的治療を行った対照群がないこと、レトロスペクティブデザインであることがあげられる。 しかし，診断が困難な骨折パターンやskippableな骨折パターン，手術以外の治療を勧められた患者がフォローアップから外れていたため，患者数や対照群では望ましい水準に達しなかった。 診断が困難な骨折であるにもかかわらず、今回の数は十分なものであると考える

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