双極性障害に対する早期介入戦略。 臨床上のジレンマと方向性

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However, the at-risk date “is pleomorphic and nonspecific and has the potential to evolve into diverse formed phenotypes or no disorder”, the authors note, the abilities that the at-risk date “is the pleomorphic and nonspecific and the potential to evolve into diverse formed phenotypes or no disorder”.

手がかりを求めて

BPDは「環境要因の影響を受ける多因子疾患であり、その一部は修正できる可能性があるため、早期介入戦略のターゲットとして使用できるかもしれない」と著者らは書いている1。

環境的危険因子

著者らは，気分障害のリスクを高める可能性のあるいくつかのライフイベントを指摘している。 例えば，生涯の性的虐待はBPDのより困難な経過と関係があるようである。 また，時に（低）躁病症状を誘発する抗うつ剤も危険因子となりうる。2,3 物質乱用障害，喫煙，さらには母親の喫煙は，子孫のリスクを高める可能性がある。

生物学的危険因子

BPDの家族歴は「より確かな危険因子の一つであり、「普遍的な予防戦略から指示された予防戦略への主要な閾値」である、と著者らは書いている1。

縦断的研究により，早期BPDプロバンドの子孫はBPDのリスクが高いこと4,5，両親のリチウム非応答性は，その子孫の病前機能低下，慢性経過，精神障害の高い有病率と関連していることが示されている6。

さらに、子どもの発達の遅れや発症前の認知能力などの神経発達的な要因が関係している可能性があるが、学業成績の良い子どもはBPDのリスクがさらに高くなる可能性がある1。

前駆症状

双極性障害児や地域のコホートにおける指標となる（低）躁病エピソードには，しばしば他の感情的または非感情的症状が先行し，これらはBPDの初期症状として考えられ，将来のBPD発症の予測に役立つと思われる。 閾値以下の（低）躁症状は、親の精神疾患などの精神病理に関連する危険因子を調整した後でも、（低）躁病発症の「重要な予測因子」として浮上しています7,8。

Dimensional Factors

予測可能ないくつかの「次元的要因」には、就学前の時期に顕著な不安・抑うつ症状、情動不安定、亜症候群性躁病症状、敏感、多動、不安、身体愁訴、また学齢期に気分・エネルギーの変動、涙もろい、睡眠障害、恐怖感の増大などがある1 精神病性うつ病と（軽）マニアの診断には関係があると言われています。

しかし，早期に発症した親のBPDはBPD発症の「最も重要な単一の危険因子」であり，さらに亜症候群性躁症状は「最も一貫した」前駆症状因子である。 継続的な気分不安定や過敏性，不安，抑うつがある場合，「この若者が発症する可能性が高くなる」1

BPD予測におけるスクリーニング・ツール

著者らは，前駆症状を評価するための信頼できるスクリーニング検査やスクリーニング基準は「まだ不足している」と指摘している。 しかし，自己報告と臨床的半構造化面接の組み合わせは，”単一の尺度を用いるよりも臨床的判断のためのより正確なアプローチであるかもしれない “1

亜症候群性躁症状は，訓練を受けた専門家が評価すべきである。”亜症候群性症状は子どもを評価したり併存障害がある場合は確認することが困難であるから “1

と述べた。

著者らは，双極性障害の早期診断基準9と双極性前駆症状尺度(At Risk for Mania Syndrome基準に基づく)10を「有望なスクリーニング手段」として推奨している。

The Potential Role of Biomarkers

Biological and behavioral biomarkers「BPD発症リスクの高い患者を特定するための客観的かつ有用なツールとして期待できる」、ただしバイオマーカーとステージングは「精神疾患の公式分類システムにはまだ影響を与えていない」と著者らは記している。

彼らは、神経画像、末梢、行動（携帯端末による行動データの追跡機能から得られる）など、いくつかの種類のバイオマーカーを有用となりうるものとして挙げている。 特に後者は、「ジオロケーション、活動、インターネット利用、通話、支払いなどのビッグデータ」を分析することで、リスク監視や早期の個別化介入のための情報源として、機械学習技術を通じて使用するアルゴリズムを提供することができます11-14。

早期治療戦略

「リスクのある個人への予防的介入に関する重大な倫理的問題がある」と著者らは観察し、発症前の介入については潜在的な利益とリスクのバランスを取るべきであることを示唆している。

最近の文献レビュー15は、これらの理由から早期介入の概念に疑問を投げかけ、「予測できない性質は、早期介入の最適治療目標を決める際にかなりの困難をもたらす」と結論づけた。

さらに，「早期介入戦略のための適切な集団と適切な時期」を特定することは困難である15。

したがって，臨床医はBPD前駆症状の可能性を示す患者に遭遇したときにジレンマに直面することになる。

危険因子を認識することは、早期介入を容易にし、典型的には、薬物療法よりもむしろライフスタイルの変化から始まります。

「身体運動は心臓病や血圧に役立ち、また精神状態にもよく、神経形成や神経可塑性を促進します」と彼は述べています。 また、「ストレスの多い状況に対処する方法を学び、可能であればそれを回避することが非常に重要です」とVieta博士は述べています。

さらに、患者は「何日も徹夜しなければならないような仕事を引き受けたり、パーティーでかなり遅くまで飲んで起きていたりするなど、思い切ったライフスタイルを避けるべきだ」と述べています。 これらは弱者の危険因子である」と強調した。

同氏は、薬物の服用は「誰にとっても悪いこと」だが、多くの人の場合、「薬物の害はより限定的である」と指摘した。 しかし，双極性障害や精神病の警告的な徴候がある人では，精神病を誘発する可能性のあるマリファナなどの特定の薬物を摂取することは，特に有害である。」

精神教育とコミュニケーションや問題解決スキルの訓練を組み合わせた家族中心療法は，BPDの家族的リスクが高い，あるいはBPDと他の精神疾患を持つ青年においてより長い感情的安定と軽い症状をもたらすとされてきた16。 多面的な教育的心理療法や対人・社会リズム療法、またオンラインによる心理社会的介入も有望である17,18。

双極性障害の前駆症状に対する向精神薬の有効性を示す経験的証拠は乏しく、成人に有効性を示した薬でさえ「発達段階によって有効性が異なる」可能性がある。15 リチウムは病気の経過の早い段階で開始するとより有効かもしれないが19、リチウムやその他の薬剤の長期・短期の忍容性とBPD予防におけるそれらの役割は、これらの薬剤に潜在する有害作用から「個人の発症リスクと慎重に比較検討されなければならない」1）。

患者や家族との対話

「若い人の『思春期の気分』を超える潜在的な特徴を理解し、患者や家族にスティグマを与えない方法で知らせる必要がある」とVieta博士は述べている。

彼は臨床医に対して、「『これは双極性障害です』とか『双極性障害になりそうです』とは言わず、これらの症状は必ずしも確定診断を意味するものではなく、むしろ将来的に発症する可能性があることを家族に知らせるよう助言した。 “症状は、心血管疾患における高血圧と同様に、危険因子として非医学的に留意すべきである”

こうした「非特異的症状」を持つ人々には、単に情報を提供し監視するだけで十分であり、多くの合併症を予防できる、と彼は付け加えた。しかし、軽躁や精神病などの真の前駆症状の患者では、BPDに発展する可能性ははるかに高い。 「早期介入とは、単に情報を提供し、監視するだけではなく、これらの患者を治療する必要があります」と、彼は述べています。 しかし、初発の場合は、介入によってさらなる再発を防ぐことができます。

「臨床医の中には、患者を横断的に見すぎている人がいると思いますが、それは重要ですが、さらに先を見ることも重要です」と彼はコメントしています。 「

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