切株性虫垂炎

はじめに
症例報告
考察
結論

INTRODUCTION

腹痛は小児救急の診察でよく見られる訴えで，15歳未満の女性で年間約46万人，15歳未満の男性で314千人を占めている． 虫垂炎のような一般的な疾患は、救急医が評価の初期に行う診断である。しかし、虫垂切除の既往がある患者では、この診断はすぐに否定されることが多い。 医師は、結石や虫垂炎などの虫垂切除術の合併症に精通している必要がある。 盲腸の発生率は50,000件に1件と報告されており、稀ではあるが1、認識不足は診断と治療の著しい遅れを招き、重篤な合併症につながる可能性がある。 我々は、過去に腹腔鏡下虫垂切除術を受けた後に腹痛を呈した小児の2症例について検討した。 1170>

CASE REPORT

Case One

11歳男性が一晩の腹痛により睡眠障害と歩行困難を訴えて救急外来を受診した。 食欲不振，嘔吐，発熱は否定的であった。 過去の手術歴は、19ヶ月前に同様の症状で来院し、超音波検査で虫垂炎と診断された後、虫垂切除術を受けている。

来院時、患者は数日前から排便がなく、最初の有力な鑑別診断は便秘であった。 身体所見では発熱と限局性腹膜炎が認められた。 臨床検査では，白血球増加13,300/立方mm（基準範囲4,500～13,000），好中球増加9,870/立方mm（基準範囲1,700～7,500），CRPの上昇（基準範囲<0.5）などがみられた． 解熱剤の投与後，再診で発熱は低下したが，依然として強い腹痛があった． 小児外科と相談の上、腹部および骨盤の造影CTを実施し、盲腸の盲端にステープルラインを用いた虫垂切除術の手術変更を確認した。 高密度の虫垂石が虫垂切株の基部を閉塞し、その周囲を腸間膜脂肪のストランドが取り囲んでいた（画像1）。 虫垂壁の肥厚とRLQの腹膜反射は急性虫垂炎と一致する追加所見であった。 気腹は認めなかった。 患者は入院し、翌日腹腔鏡手術を受けた。 外科的検査では、右傍大動脈溝に膿を伴う炎症を起こした虫垂切痕を認めた。 虫垂壁は非常に脆弱であり、虫垂切片は部分的な切除を要し、その間に内腔に2個の虫垂石が発見された。 基部は盲腸と同一平面にステープル留めされ、残存盲腸結石がないことを確認した。 患者は術後3日目に退院し、経過観察では良好な回復を報告している。

病理検査では、切株は2cm長の部分が2箇所壊死し、1箇所には大きな虫垂石があることが確認された。

症例2

2か月前に腹腔鏡下虫垂切除術を受けた虫垂炎の既往がある11歳女性患者が、1日後に心窩部および右側腹部痛、口渇、嘔吐を訴えて地元の救急病院を受診した。 大学病院に搬送される前に、腹部および骨盤の造影CT検査で、虫垂切除術の術変部である右心窩部溝内に液溜まりが確認された。 この液溜りには小結石（画像2）と小さな腔外空気の病巣があった。 また、虫垂切痕の破裂または縫合糸の剥離に一致する少量の率直な気腹があった。

転送時、患者は発熱と頻脈があった。 腹腔鏡下虫垂切除術を施行したところ、炎症を起こした長さ約5cmの切痕があり、その基部には盲腸に隣接して明らかな虫垂石があった。 穿孔部位は明らかではないが、最近腹膜に流出し、汚染された痕跡があった。 切株の端に以前のステープルラインが容易に確認できた。 盲腸切除術は盲腸結石の近位にステープリングデバイスを通し、切株を切除して終了した。 臨床症状は徐々に改善し，術後4日目に退院となった。 術後疼痛はアセトアミノフェンでコントロールされていた

DISCUSSION

Stump appendicitisは珍しい疾患であり、そのため過去に虫垂切除を受けた患者の診断として考えられることは少なく、診断の遅れにつながることがある。 あるケースシリーズでは、60％の症例で虫垂切痕に穿孔が認められました2。 1945年以降、英語の医学文献では約60例しか報告されていない。11,12 腹腔鏡下虫垂切除術に多く見られると考えられているが2、開腹手術との比較は、その頻度が少なくなるにつれて難しくなるものと思われる。 この現象は、盲腸の基部の実際の位置に関して、手術の錯覚の結果であると広く信じられている。 これは炎症性変化によってより困難となり、おそらく複雑な虫垂炎の後に多く見られると思われる。 この問題を回避するために、胆嚢摘出術と同じような虫垂のcritical view13を提案する著者もいる。

切り株虫垂炎の発生率は50,000人に1人と推定され、開腹手術と腹腔鏡手術の両方で、最初の切除から数カ月から数年後に発生することがある。

この病態を報告すべき理由は何だろうか。 これらの患者は、手術歴があるにもかかわらず、虫垂炎と一致する腹部検査が進行していた。

主な学習ポイントは何か？

救急医療の実践をどのように改善しうるか？

救急医の間でこの疾患プロセスに対する認識が高まれば、診断の遅れや合併症を予防できるだろう。

小児における医療画像の使用は難しいことがある。 危険な病態を十分に除外することが重要である一方、小児では電離放射線量を制限することが重要である。 超音波検査は腹痛のいくつかの病因を評価するスクリーニング手段となりうるが15、今回のような複雑で珍しい症例では、確定診断のために経口および静脈内造影によるコンピュータ断層撮影が必要となる場合がある。

腹痛を呈する小児患者は、便秘や胃腸炎など外科的ではない原因が起因していることがよくある。 最初の症例では、患者は当初無熱であったため、重篤な細菌性疾患であるとの懸念が薄れた。 しかし、救急搬送中に発熱し、腹部所見が悪化したため、診断が不確定な場合は観察と連続検査の重要性が示された。

CONCLUSION

Stump appendicitisは虫垂切除術後のまれな合併症である． この異常な状態の診断と治療を適時に行うために、医師がこの疾患を認識することは重要である。 虫垂切除術に腹腔鏡を使用することが多くなったため、虫垂切除術後の切株虫垂炎の発生率が増加している可能性があり、虫垂切除術の既往に基づいて鑑別診断から虫垂炎を除外しないことが重要である。

この症例報告の公表にあたり、文書による患者のインフォームドコンセントおよび/または施設審査委員会の承認を得て提出した。 Rick A. McPheeters, DO

Full text available through open access at http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Address for Correspondence.JP（通信販売に関する住所）。 Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]。 2:211 – 214

投稿履歴です。 2018年1月26日修正受領、2018年3月26日投稿、2018年3月28日受理

Conflicts of Interest: CPC-EM論文投稿規約により、すべての著者は、潜在的なバイアスの原因と認識され得るすべての所属先、資金源、財務または経営関係を開示することが義務付けられている。 著者らはいずれも開示していない＜1170＞＜3726＞1.Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma of stump appendicitis – a case report and literature review.「切り株虫垂炎のジレンマ」. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

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