中耳、鼓膜、穿孔の治療と管理

鼓膜穿孔（TMP）の治療は3つに分類される。 水泳をしない患者さんで、難聴が少なく、耳炎を繰り返したことがない場合は治療の必要はありません。 難聴の症状はあるが、感染症や水泳歴のない患者には補聴器が唯一の必要な治療法であろう。

室内療法

最初の選択肢は、利用可能な室内療法のいずれかを実行することです。 このような治療法は、穿孔が小さく、臍や環状部にも及ばない場合に最も効果が期待できる。

最も簡単な、しかし最も効果の低い方法は、穿孔の縁を新鮮にし、タバコの紙で小さなパッチを貼り、再生のための足場を提供することです。 この方法は1800年代に開発されたもので、時々効果があるため、今でもレパートリーとして残っていると思われる。

脂肪栓鼓膜形成術は、局所麻酔または全身麻酔下で耳介後溝または耳たぶから脂肪の小さな栓を採取することによっても行うことができる。 TMPを準備するために、慎重にフェノール溶液を塗布し、その周辺を麻酔します。 次に、マイクロカップ鉗子を用いて機械的に縁を剥離します。 その後、脂肪を穿孔に押し込み、管内および中耳腔に拡張する。

ペーパーパッチ法の成功率は67％、脂肪栓鼓膜形成術は87％であると報告されている。

NiklassonとTanoは、Gelfoamプラグと穿孔端の外科的除去を組み合わせて使用することを研究した。 彼らは、さらなる比較研究が推奨されるが、持続的な小鼓膜穿孔に対して、プラグは脂肪栓法とほぼ同じ閉塞率をもたらすと結論づけた。

最近報告された他の局所治療法では、フィブリン糊やヒアルロン酸エステルとドレッシング成分からなるパッチを使用している。 塩基性線維芽細胞増殖因子とシリコーン層とアテロコラーゲンからなる独自のパッチの使用も報告されている。 優れた成功が報告されているが、患者数は非常に少ない。

鼓膜形成術

第2の選択肢は、患者を局所麻酔または全身麻酔で鼓膜形成術を行うことである。 鼓膜の位置と大きさに応じて、耳の後ろまたは外耳道全体を切開することがあります。 修復には、移植片を設置するための適切なベッドを準備する必要があります。 最も一般的に使用される移植材は、側頭筋膜です。 死体から採取された鼓膜は、ウイルス性病原体を伝播する恐れがあるため一旦は使用されなくなりましたが、再び使用されるようになってきています。 移植片は穿孔に対して内側または外側に配置され、あるいは複合的に配置されます。 鼓膜形成術は90-95%の患者において鼓膜穿孔を閉鎖することができる。 幸いなことに、2回目、3回目の手術は残りの患者の90%以上で成功する。

Carrらによるレトロスペクティブな研究では、成人において鼓膜形成術（タイプ1）を受ける場合、穿孔部位が手術の成功に影響し、前部および亜全穿孔では閉塞率が有意に減少することが示された。 しかし、この研究の小児患者においては、穿孔部位はそのような影響を及ぼさないようである。

Tsengらによる研究では、内視鏡的経管鼓膜形成術による鼓膜穿孔修復の主観的・客観的な成功例が報告されている。 術後3ヶ月までに87.9%の耳でグラフトが成功し、86.8%の耳で20dB以内にair-bone gapが閉鎖された。 痛み止めは平均2.0日間使用され、術後3日目の平均痛み尺度スコアは0.1と判定された。

Larrosaらのレトロスペクティブスタディによると、成人の鼓膜亜全孔（TMP）の経管的内視鏡修復において、パリセード軟骨グラフトを用いた結果は、軟骨-軟骨複合体の一体型技術を用いた結果と同等で、閉鎖率はそれぞれ85%と86.3%であったという。 また、聴力の改善も両手法でほぼ同じであった。

インレイ、アンダーレイ、オーバーレイ手術

Hakseverらによる研究では、乾燥した穿孔性慢性中耳炎患者において、インレイ蝶形経穴軟骨鼓膜形成術は従来のアンダーレイ鼓膜形成術と比較して良好な結果であることがわかりました。 研究者らは72人の患者の結果を調べたが、そのうち29人はインレーバタフライ軟骨術を受け、43人は従来のアンダーレイ手術で治療されたものであった。 鼓膜閉鎖率と聴覚的結果は2つの術式で同様であったが、インレー鼓膜形成術の平均手術時間は他の手術の約半分であった（それぞれ29.9分 vs 58.9分）。

同様の結果はKimらの研究でも報告されており、56名にインレー蝶形骨軟骨鼓膜形成術を行い、別の56名には従来のアンダーレー鼓膜形成術を施した。 手術の成功率と機能的成功率は2つの術式間で同等であったが、インレーの手術時間はアンダーレイの術式の約半分であった。 さらに、周術期の痛みに関するvisual analogue scale scoreは、インレー手術の方がアンダーレー手術よりも低かった（それぞれ1.5 vs 4.9）。

Jumailyらによる文献レビューでは、インレイバタフライ経管軟骨鼓膜形成術の鼓膜穿孔閉鎖率は71～100％であった。 小児と成人の患者を対象とした別のコホートでは、この手術で修復された32の穿孔のうち21（66％）が完全に閉鎖し、平均骨気差は13.4dBから6.9dBに減少したと報告されています。

ライアンとブリッグスによる研究では、オーバーレイグラフト鼓膜形成術の全体的な成功率は96.6％であることがわかった。 一方、intact canal wall mastoidectomyまたはmodified radical mastoidectomyと組み合わせた場合、overlay tympanoplastyの成功率はそれぞれ、93.8%と95%でした。