下腹部痛

骨盤前面の神経圧迫

鼠径部や下腹部の痛みの評価には、ヘルニアを扱う一般外科医、消化器内科、泌尿器科など、さまざまな医師が関わっています。 しかし、鼠径ヘルニア、股関節からの放散痛、膀胱や腸の機能障害などを除外すれば、この部位の症状については純粋に神経性の可能性を検討することができるようになる。 さらに、ヘルニア手術やその他の腹部低位切開が非常に多いため、前腹部神経コースの分布における術後疼痛が臨床上の懸念となる可能性がある。

臨床医は、下腹部の末梢神経評価において腸腰筋神経、腸骨神経、大腿仙骨神経を考慮することができる（Jansen、Mens、Backx、Kolfschoten、&Stam、2008年）。 神経経路と遠位神経分布の両方に個人差と重複があり、また構造がかなり複雑なため、さまざまな異なる神経を持つ組織層が重なり、身体検査に基づいて区別することが困難な場合がある

卵巣組織と同様に、精巣組織は体性神経がほとんどなく、直接感覚は交感神経に支配されている。 しかし、精巣は精索と同様に、体壁体性神経支配を受ける密接な層が多数存在する。 その結果、男性解剖学で最も前方神経支配を受ける正中線構造は陰茎であり、陰茎の背側神経は陰核由来です（S2、S3、およびS4）。 女性解剖学では、クリトリスの背側神経である。 陰茎背側神経のすぐ後方には陰嚢の前壁があり、この壁には生殖腺神経枝（L2）が支配していますが、そのすぐ奥には腸咽神経枝（L1）を持つ精索の体壁層が存在します。 精巣を支配する交感神経線維は、T10の高さまで痛みを伝えることができます。 陰嚢の後壁は、陰茎神経の会陰枝によって支配されているので、支配のためにS3まで突然戻る。

神経のインピンジは、インピンジ部位の局所痛、神経の遠位分布の参照痛、および神経の発生セグメントの近位の参照痛を示すことがある。 腸脛靱帯神経と大腿靱帯神経のインピンジは、身体検査で鼡径部に直接的な知覚過敏を生じさせる。 また、深部触診は、大腿動脈の内側の大腿神経と大腿動脈の外側の大腿神経に影響を与え、さらに触診の影響が大腿骨窓を通して伝わり、内転筋にも影響を与える。

これらの分節起源および重なり合った層とコースが複雑なので、末梢神経専門家はこの領域の問題の診断と治療においていくつかの役に立つ方法論に依存する必要がある。

最初の評価方法として、鼠径靭帯に沿って前上腸骨棘（ASIS）の数センチ遠位から鼠径靭帯と折り目に向けられると、注入ブロックアプローチが有用であることがあります。 このポイントから、腸脛靱帯神経と大腿肛門神経、時には腸腰神経もブロックすることが可能です。 このタイプのブロックが著しい鼠径部および生殖器のしびれを生じさせ（有効なブロックであることを証明し）、同時に患者の痛みをブロックする場合、臨床医は大腿神経、腸骨神経、陰核神経、交感神経または腸神経の原因を排除し、治療可能な末梢神経の問題であることを証明しています。

腸腰筋はL1神経より上部に発生し、恥骨部や腹直筋の下部を含む下腹部痛に特異的に関与している可能性が最も高い神経です。 腸脛神経は，鼠径部のより下方にあるL1起始神経で，精索，精巣壁，鼠径部皺の皮膚に関与する可能性が高い． 大腿神経はL2起源で、大腰筋の前面を下降しますが、その生殖枝は鼠径輪を通過して腸骨神経とともに遠位で陰嚢に移動し、大腿枝は鼠径皺と大腿上部の腸骨神経に重なることがあります。

最も重要な外科的問題は、一般に、鼠径部の皺にある腸脛神経、大腿仙骨神経、および/または腸腰神経を解放するための神経形成術を使用することに関係します。 非常に多くの場合、末梢神経外科医は、この領域の以前の手術によって巻き込まれたり損傷したりした後に、これらの神経を処理するよう求められます。 多くの場合、注射ブロックによってこれらの神経の関与を証明した後、外科医は小さな切開から鼠径部のしわに入り、計画的に層を分け、これらの小さな神経要素を可能な限り特定し、神経形成術を成し遂げることができます。 大腿(だいたい)神経は、より小さな女性版を含むクレマスター筋を支配しているため、術中の刺激は神経要素の位置を特定するのに役立つ場合があります。 腸腰神経に対する神経形成術は、下前腹壁の皮下組織への拡張を伴うことがあり、そこではさまざまな下腹部外科切開のいずれかに伴う線維症に神経が巻き込まれる可能性がある

鼠径ヘルニア手術は非常に一般的な手術で、米国だけで年間100万件を含む世界中で年間1000万件を超えると推定する人もいる。 そのため、鼠径部に持続的な神経痛をもたらすものがあってもおかしくはない。 このような異所性疼痛は、閉鎖線または手術の引き込みに対する組織反応による全身の線維化、移植後に硬くなった手術用メッシュによる巻き込みや圧迫、内視鏡的腹部手術でメッシュを体壁に固定するために「ねじ込んだ」ステッチや小さなスパイラル固定具で神経要素を捕らえることで生じる可能性があります。 ヘルニア外科医との連携は必ずしも必須ではありませんが、過度に積極的な減圧は腹壁を弱め、修復を要する可能性があります。

多くのヘルニア外科医は、痛みを伴う鼠径神経包埋後症候群に対する適切な治療法は、これらの神経を切断することだと考えています。 この種の積極的な神経切除術は、実際、一部の一般外科医にとってフルタイムの専門分野となっています。 この手術は確かに一部の患者さんでは痛みを解決するかもしれませんが、神経切除術はしばしば実際に関与している神経の位置を特定できなかったり、さらに悪いことに、最初は成功しても痛みを伴う神経腫を引き起こし、管理が非常に困難になります。 このような神経腫の治療を求められた場合、外科医は神経を動員、切除、修正し、座ったり歩いたりする際に鼠径部にかかる機械的圧力の影響を受けない腹部へ落とすようにすると、最も成功する可能性があります。 全体として、神経形成術は非常に効果的であることが多いため、ヘルニア後神経痛の問題に対する最初のアプローチとなるべきで、神経形成術が失敗した場合には、第二の手段として神経切除術を行う外科医を見つけることが可能でしょう。 あらゆる神経痛の治療に神経切除術を用いることは、痛みを伴う神経腫が生じた場合の有害な結果を管理することが困難であるため、依然として議論の余地があります

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