トロポニンIは、地域病院の不安定狭心症患者の院内リスク予測に有用か？ プロスペクティブスタディの結果｜Revista Española de Cardiología

観察したように、トロポニンIとECG変化は、イベントの発生と最も一貫して関連する変数であった。 両方の変数が関連する場合，トロポニンIとECGが陽性の患者では，エピソードの発生率に大きな差があった（12/19；63％）。 一方，トロポニンI陽性と心電図陰性の患者（2/13；15％），心電図陽性とトロポニンI陰性（3/13；23％），心電図陰性とトロポニン陰性（6/35；17％）では，エピソードの発生率は非常に似通っていた（図1）

図1.ECG陽性と心電図陰性（3/13：15％）：エピソードの発生率は非常に低かった。 心電図（ECG）とトロポニンIに基づく院内臨床エピソード（死亡／心筋梗塞／心不全／狭心症再発）の割合。心電図変化（ECG+）とトロポニンI>0.の患者さん。1ng/ml（トロポニン+）の患者は、有意に（P

トロポニンとECGの変数が陽性（単一の陽性変数または両方の陰性とは対照的）であることが、イベントの発生にはるかに多く関連していたようだ（63%対18%；OR=7.0）。8 ; P PP=.007），トロポニン-ECG陽性との関連（OR=7.2 ; P

DISCUSSION

本研究では，地域病院で不安定狭心症で入院した患者の苦悩エピソードリスクの早期層別化にトロポニンIが有用なマーカーであることが判明した。 低いカットオフポイント（0.1ng/ml）はイベントの良い予測因子である（使用した試薬と試験エンドポイントに準ずる）。 入院後数時間のうちに、よりリスクの高いサブグループ（トロポニンの上昇と痛みを伴う動的心電図変化を有する患者）を簡単かつ客観的に同定することができた。

Troponin and risk stratification in unstable angina

The risk stratification of patients admitted for unstable angina is undoubtedly one of the most frequent activities of cardiologists in daily practice.不安定狭心症の診断でトロポニンI上昇のない患者はエピソードリスクを低減したが，排除はしなかった。 病院サービスや早期の治療決定（侵襲的治療か保存的治療か）へのプレッシャー、患者やその家族からの予後情報への要求といった要因から、循環器医は迅速かつ容易に入手できる客観的で信頼できる情報を必要としているのである。 この情報は、初期の内科的治療がおそらく適切で、リスク評価は退院前のストレス検査に限定できる患者と、より積極的な治療が必要な高リスクの患者を、最初の瞬間から区別するのに役立つはずである。 地域病院の事情（冠動脈造影や血行再建のために患者を他の病院へ移送しなければならない）が、この情報を特に重要視していることは容易に理解できる。 狭心症の患者において、古典的な梗塞マーカーの上昇を伴わないトロポニンの上昇は、心筋の損傷が少ない（古典的な酵素の上昇によって検出されない）兆候として示され、予後があまりよくないことと関連する3. また、従来の酵素マーカーやミオグロビンよりも早期診断ができないものの、救急隊での胸痛患者の選択における有用性12-16や梗塞の診断における信頼性5が実証されている

しかしながら、実際に地域病院のリスク層別化にこのパラメータを日常診療に適用するにはいくつかの検討すべき点がある。 利用可能な研究は、ほとんどが侵襲的治療が容易に行える病院で行われた多施設共同研究である。 これらの研究は通常、患者の真のリスクを評価するのではなく、ある薬剤や処置から恩恵を受ける患者を特定するためにデザインされており9-11、時には矛盾する結果も出ている3。 一方、カットオフポイントのばらつき3-6は、過去の経験なしに閾値を定義する上で重要である。 最後に，スペインで入手可能で，地域病院の診療実態に適用できる情報は乏しい。

これらの理由から，不安定狭心症で入院した患者のリスクマーカーとしてトロポニンIを含める前に（そのすべての意味を含めて），その価値を客観的に分析するためにこの前向き研究に取り組むことにした。 他の研究とは異なり、症例管理に影響を与えないようにするため、循環器医と検査室の担当者はそれぞれの所見について情報を持ちませんでした3。 臨床医と検査室の作業を容易にするため、また、入院したすべての患者の予後を分析するという目的を考慮し、得られた1つのサンプルは、胸痛で入院してから10時間以上経過した時点（トロポニンがプラトーに達した時点）のすべての症例の通常の臨床検査についてであった。15

トロポニンIの上昇は、地域病院で診療する循環器医が最初から予測することに関心を持つであろうすべてのエピソード（死亡、狭心症の再発、心不全、カテーテル治療の必要性、再灌流、退院前のストレステスト陽性）の高い発生率と関係があった。 この結果は、このマーカーのリスク予測性能に関するほとんどの先行研究の結果を裏付けるものである。 我々は，地域病院の設定において，分析を繰り返すことなく（入院初日の朝に行われるルーチン検査にこの分析パラメータを含めるだけで），このことを確認した。 引用した文献では、施設、試薬、イベントと定義された変数によってカットオフポイントが非常に異なっているため、我々は日常診療で重要と考えられるエピソードに関するトロポニンI値のROC曲線を用いてカットオフポイント（0.1ng/ml）を定義している。

トロポニンIと心電図変化

リスクの新しい生化学的マーカーが利用できるにもかかわらず、ECGは依然として、予後があまりよくない不安定狭心症の入院患者を特定するための客観的で非常に有用なツールである。 基本的に虚血エピソードに伴うSTセグメント低下の検出は、これらの患者の高リスクと関連している。5,8,17,18

我々の地域病院では、痛みによる動的心電図変化の検出が、トロポニンI上昇とともに、不安定狭心症で入院した患者のイベントの主要予測因子であった。 両変数の客観的性質（酵素の上昇の有無，心電図変化の有無），入手の容易さ，早さ（患者の入院後数時間でリスク層別化に信頼できるデータが得られる）により，予後や治療の迅速な結論が不可欠な地域病院の臨床心臓医にとって，この2つの変数（心電図変化とトロポニンI上昇）は相乗的であるように思われる

． したがって、研究グループ（不安定狭心症の診断を受けて入院した連続した患者）において、明らかに高リスクのサブグループ（63％）は、トロポニン上昇と心電図変化を有するサブグループであった。 それ以外のサブグループ（これらの変数が1つだけ、あるいは全く存在しなかった）は、同程度のリスク（約20％）であった。 トロポニン上昇が最小限（心電図変化を伴わない）であれば，おそらくリスクは低い。

また，トロポニンIが陰性の患者は，心電図変化があってもなくても，リスクは同程度だったことも注目される。 しかし，研究グループの規模から，より網羅的な解析はできない。 このサブグループには、酵素の上昇を伴わない結論の出ない心電図を持つ患者が含まれている可能性があり、診断と予後が疑わしい状況が含まれている可能性がある。 しかし，両方のパラメータ（トロポニンによって検出された最小限の心筋損傷と心電図によって検出された重度の虚血）の関連は，より確実であり，高リスクのサブグループを一貫して特定することができる5，8

この研究の目的は，最善の管理戦略を評価するのではなく，地域病院でのトロポニンI測定の価値を判断することだった． しかし、心電図上の変化とトロポニン上昇を示す不安定狭心症で入院した患者は、高リスク（63％）で、全体の23％（19/82）を管理できる割合であるため、最初から最大の治療、特別なモニタリング、冠状動脈造影と再灌流のための基準病院への（さらなる階層化なしの）迅速紹介を受けるべきだと論理的には思われる。

トロポニンIの上昇（心電図変化や他の酵素の上昇なし）もリスクが高いことを示し、さまざまな研究がこのような患者を積極的に管理すべきことを示唆しているが9-11，このような戦略は，3次病院ではおそらく実行可能であっても，地域の病院ではロジスティックスに重要な問題を引き起こす。 しかし，地域の不安定狭心症患者の半数を，侵襲的管理のために基準病院に直接紹介することは現実的ではないようである

さらに，単一の陽性変数の患者のリスクは，陽性変数なしの患者のリスク（約20％）と同様であった。 これらの知見は，両方の変数が陽性でない患者は，内科的治療によって安定させ，退院前のストレス検査によってリスクを層別化する必要があることを示唆している。 最後に，もう一つの興味深い知見は，心電図変化もトロポニン上昇もない不安定狭心症の患者が陽性に転じるということである。 他の研究3-19と同様に，これらの患者もイベントを起こすリスクは少ないが，決してリスクがないわけではないことがわかった。 実際、心筋梗塞の発症率は、1つのマーカー（トロポニンまたは心電図）が陽性であった患者のそれと非常によく似ていた（約20％）。 したがって，リスクプロファイルを決定する上で補完的な検査が有用であることは明らかであるが，臨床的評価が基本であることが改めて示された。 不安定狭心症と診断された患者（問診による）は、トロポニンや心電図が陰性であっても、入院（または胸痛治療室への搬送）させなければならない。 12-16,20

心電図とトロポニンに加えて、エピソードを予測する上で独立した価値を持つ他の変数は、虚血性心疾患の既往があるかどうかである。 そのような患者はおそらくより進行した冠動脈疾患を持ち、エピソード（特に入院初日に狭心症を繰り返す）に対してより脆弱である。

限界

新しく発表されたガイドライン21に従い、このグループの一部の患者（トロポニンI上昇があった人）は急性心筋梗塞として診断されていただろう。 いずれにせよ、この指標が持つ重要な意味を考えると、これらのパラメータの結果を日常診療に応用する前に、前向き研究を行うことが有用であると考えた。

CONCLUSIONS

Troponin Iは不安定狭心症で地域病院に入院した患者のリスク層別化に有用な手段である。

イベント発生を予測するには、低いカットオフポイント（0.1ng/ml）が最も信頼できる（使用した試薬と定義した目的を考慮）

トロポニンIの予測力は、心電図のそれと相乗効果があるようである。 両方の変数に異常がある患者のサブグループは、エピソードの確率が最も高く、おそらくより積極的な治療が有益であろう。

トロポニン上昇がない場合、リスクは減少するが排除することはできない。 そのため、これらの患者には退院前にさらなる層別化が必要である。

ABBREVIATIONS
CPK: クレアチンホスホキナーゼ
ECG：心電図
（95％CI）：95％信頼区間
ng/ml：ナノグラム／ミリリットル
OR：確率比
ROC：受信者動作特性

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