エンドリーク

エンドリークは、血管内動脈瘤修復術（EVAR）後に動脈瘤嚢内で血流が持続することが特徴である。 通常、EVARに使用される大動脈ステントグラフトは、血液が嚢を迂回するための導管を提供することによって、動脈瘤を循環から排除する。

疫学

エンドリークはEVARによく起こる合併症で、術中（ステント展開後の卓上血管造影で見られる）30～40％の患者に見られ、経過観察中に20～40％に見られると言われています。 これは動脈瘤治療における血管内治療の “アキレス腱 “と呼ばれています。 エンドリークの中には、動脈瘤嚢から発生する既存の分枝血管が開存しているために避けられないものもあれば、患者やグラフトの選択ミスにより発生するものもある

臨床像

エンドリークはしばしば無症状だが、動脈瘤嚢内の流れは全身またはそれに近い圧力であり、治療しない場合、動脈瘤は拡大し破裂の危険性がある。 そのため、EVAR後の動脈瘤拡大は常にエンドリークの調査が必要である

エンドリークは術中、数年後、あるいはその間のどこかで明らかになる可能性がある。 そのため、生涯にわたる画像監視が必要である。 これは通常、CT血管造影で行われる。

分類

エンドリークの原因はいくつかあり、以下の5つのタイプに分類される：

• Ia型：グラフト接着部の漏れ
  • Ib：近位
  • Ic：遠位。 腸骨オクルーダー
• II型：枝管を介した動脈瘤嚢充填（最も多い）
  • IIa：単一血管
  • IIb：2血管以上
• III型：グラフト内の欠陥からの漏出
  • IIIa: IIIa: モジュラーコンポーネントの接合部の剥離
  • IIIb: 内臓の骨折または穴
  • type IV: グラフト多孔性の結果、グラフト生地から漏出、多くは術中、抗凝固剤の停止で解決
  • type V: 画像上明らかな漏出がなく動脈瘤嚢が拡張し続けるもの（内膜症）

  Type I

  Type Iの内膜症はグラフト接着部でのシール不良により発症する。 近位端、遠位端、あるいは構成部品が重なり合う部位で発生することがある。 血流はグラフトに沿って動脈瘤嚢に漏出する。 10％程度の症例で発生する。 多くの場合、患者（動脈瘤）の選定やデバイスの選定が不適切であったことが原因であるが、グラフトが移動した場合にも発生することがある。 タイプIのリークは自然治癒する傾向がないため、常に重要であると考えられる。

  Type II

  Type IIのエンドリークは腹部大動脈修復術後に最も多く、症例の80％を占めている。 枝管を流れる逆行性の流れは動脈瘤嚢に充満し続ける。 最も一般的な原因血管は腰椎動脈、下腸間膜動脈、内腸骨動脈である。 このタイプの漏出は最大で25％の症例で報告されている。 通常、時間の経過とともに自然に治癒するため、治療の必要はない。 動脈瘤嚢が拡大し続ける場合は、枝血管の塞栓術が適応となる。

  Type III

  Type IIIのエンドリークは、ステントグラフトの機械的破損が原因である。 ステントグラフトの破断、グラフトファブリックの穴や欠陥、あるいはモジュラーコンポーネントの接合部の剥離が考えられる。 原因は、装置の材料の欠陥、破損しやすいセグメントの極端な角度、または挿入中のモジュラーコンポーネントの不適切なオーバーラップに関連する可能性があります。

  Type IV

  Type IVエンドリークは、グラフトの多孔性のために血液がグラフト全体に漏れることで発生します。

  Type V

  Type V「endoleaks」（endotensionとも呼ばれる）は真の漏出ではないが、漏出部位の証拠なしに動脈瘤嚢が拡張し続けている状態と定義される。 Endotensionとも呼ばれる。

  Radiographic features

  エンドリークは、CT血管造影（エンドリークの可能性を調査するための最も一般的な方法）、MR血管造影およびDSAにおいてグラフト外の動脈瘤嚢の造影として確認される。 また、嚢内の流れは超音波で検出されることもある。

  CT/CT angiography

  エンドリークが疑われる場合の正確な診断と評価の鍵は多相画像（通常3相：非造影、動脈相、遅延相）である。 非造影は（うまくいけば）血栓嚢内の密度のベースラインを確立するために必要であり、石灰化の存在は造影剤を模倣することができる。

  嚢の大部分が血栓化していない場合、造影は拡大した密度増加の局所領域として、または嚢の密度のより一般的な増加として見られるかもしれない。 このため、密度を測定するためのROIを配置する必要があるかもしれない。

  治療と予後

  治療はエンドリークのタイプによって異なる：

  タイプIのリーク（グラフト構成要素の上、下または間）は、一般に発見されるとすぐに治療される。 漏れたグラフト端に拡張カフやカバー付きステントを挿入して密閉性を高めたり、接着剤やコイルで漏出部位を塞いだりすることが可能である。 まれに、EVARの術中に発見された場合、血管内リークを塞ぐ方法がうまくいかないと開腹手術に変更しなければならないことがある

  Type IIリーク（枝からの逆流）は通常自然に血栓化する。 そのため、多くの施設では、これらの漏出はすぐには治療されず、経過観察が行われ、漏出が持続する場合は、接着剤やコイルを用いて枝管を塞栓することで治療される。 ステントグラフト挿入前に、側副血行の発生源となりうる血管の先制的塞栓を行うこともあり、特に内腸骨動脈を選択的に塞栓している。

  III型リーク（グラフト機械的破損）は自然治癒しないため、通常ステントグラフトコンポーネントを追加して直ちに治療する。

  IV型リーク（グラフト多孔）は治療の必要はない。

  V型漏出（内膜張力）は議論の余地があるが、動脈瘤嚢の継続的な成長が証明された場合、内腔部品（カフまたはエクステンション）を追加した治療が成功する場合がある3。 または、開腹修復への転換が必要になる場合がある4。