おむつ皮膚炎の臨床像と治療法。 part II

REVIEW ARTICLE

Clinical presentation and treatment of diaper dermatitis – Part II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

ICollaborating Physician, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil
IISupervisor Physician, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), 皮膚科学科.Decorner,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor,Discor。 ブラジル
IIサンパウロ大学医学部クリニカス病院皮膚科部長

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ABSTRACT

おむつ刺激性接触皮膚炎は最も多くみられるおむつ皮膚炎で、おそらく乳児の皮膚疾患の最も多い原因であると考えられる。 おむつを着用すると、水分補給が過剰になり、局所的な温度と湿度が上昇する。 その結果、皮膚はおむつの下での動きによる摩擦の影響を受けやすくなります。 咬合、浸軟、そしておそらくカンジダや細菌がすべて関与している可能性がある。 油脂、石鹸、パウダーは刺激となり、発疹を悪化させることがあります。 一番良いのは、予防です。 治療は簡単で、皮膚炎のタイプや重症度によって異なります。キーワード：HTLV-I感染症，HTLV-I感染症／合併症，ヒトT-lymphotropic virus 1，Lymphoma, T-cell, cutaneous，Paraparesis, tropical spastic，皮膚，皮膚症状

Keywords:Candida albicans; おむつかぶれ; おむつかぶれ治療

INTRODUCTIONSÃO

既報のパートIで触れたように、おむつ部皮膚炎は、おむつで覆われている体の部位（会陰、尻、下腹、太股）を冒す一連の炎症性皮膚疾患を包含する用語である。 おむつ皮膚炎に関与する原因は、一次刺激性おむつ皮膚炎（著者によってはおむつ皮膚炎と同義）、おむつのプラスチック素材に対するアレルギー性接触皮膚炎（非常にまれ）などのおむつの直接使用、おむつ使用により増悪する皮膚炎（乾癬、頂部皮膚炎、脂漏性皮膚炎、粟粒菌、カンジダ症、アレルギー性接触皮膚炎など）であり、おむつ皮膚炎は、おむつ使用による皮膚炎である。 および、その部位に存在するが、おむつの使用とは無関係なもの（腸管性肢端皮膚炎、ランゲルハンス細胞組織球症、小児臀部肉芽腫、肛門周囲溶連菌皮膚炎、水疱性膿痂疹、疥癬、先天梅毒、AIDS）などがあります。 したがって、おむつ部皮膚炎は特定の診断名としてだけでなく、むしろ皮膚病群を包括し、複数の要因の相互作用から生じる位置診断として解釈されるべきである。

一次刺激性おむつ部皮膚炎が最も多い1.おむつ部皮膚炎が最も多い2.おむつ部皮膚炎が最も多い3.おむつ部皮膚炎が多い4.おむつ部皮膚炎が多い5.おむつ部皮膚炎が多い。 おむつ部位への一次刺激による接触皮膚炎である。 気温や湿度の上昇により、皮膚の浸軟が起こり、尿や便との長時間の接触による刺激を受けやすくなる。 刺激性の粉体、油脂、石鹸、軟膏の使用は、臨床症状を悪化させる。 また、Candida albicansやBacillos faecallis、Proteus、Pseudomonas、Staphylococcus、Streptococcusなどの細菌による二次感染の発症が多い。

アトピー性皮膚炎は、小児の脂漏性皮膚炎に比べ感受性が高く、他の疾患を併発することが鑑別を困難にしていることが知られている2、3、4、5。 また、関連する遺伝的要因もまだ十分に解明されていない。

性別、人種、社会的レベルに偏りはない 6. また、尿失禁や便失禁を伴う特殊な状況下では、他の年齢層でも発症する可能性がある7.

近年、おむつ皮膚炎の頻度や重症度は減少しており、特におむつ素材の品質が向上し、衛生管理の向上に大きく寄与している。 一次性刺激性おむつ皮膚炎

時間とともに強さが変化する、混濁した鮮やかな紅斑病変が特徴である。 浮腫および軽度の落屑を伴う紅斑性丘疹によって発現することがある。 通常，おむつとの接触が多い部位に発生し，”W型皮膚炎 “として特徴的に知られる。 通常、襞はほとんどなく、臀部、大腿部、腹部下部、陰部、大陰唇、陰嚢などの凸面が好発部位となります（図1）。 カンジダ症は皮膚炎の主な合併症とされ、同時に起こると紅斑が悪化し、衛星状丘疹-膿疱病変が見られるようになる8。 紅斑が改善し始めると、皮膚は収縮し、パピルス様の様相を呈する。 生後4カ月未満の小児では、最初の症状は軽度の肛門周囲の紅斑である

おむつ皮膚炎の皮膚症状の強さは、軽度から重度に及ぶ。皮膚のpH障害は、細菌、真菌、ウイルス性の日和見感染を誘発することがある。 さらに重症になると、おむつで覆われていない部分にも発疹が出ることがあります。 治療しない場合、あるいは感染した場合、浸軟および滲出、丘疹、小水疱または水疱の形成、びらんまたは皮膚潰瘍、陰茎、外陰部または尿路の感染に進行することがあります。 また、性器に癒着や瘢痕を生じることもあります。 下痢性症候群を伴う場合は、症状の進行が早く、重症化しやすい 9.

原発性刺激性おむつ皮膚炎の亜型には、頻度の低いものが2つあります。 その1つは、Jacquet皮膚炎、Jacquet仮性梅毒、梅毒性丘疹性紅斑として知られ、悪化因子（局所刺激物質、真菌）および/または不適切な管理を伴う、原因となる障害の持続と強度によって発症する、まれで重症なおむつ皮膚炎である1、10、1。 小胞-侵食-潰瘍化段階の前に現れる暗赤色または紫斑色の、固くて目立つ丘珠が特徴である。 潰瘍は楕円形または丸みを帯び、浅く、クレーター状である（図2）。 主に臀部、大腿上部、時にふくらはぎに発症する12, 10。 このタイプの皮膚炎は、退縮すると萎縮と色素沈着を起こすことがある。 通常、生後6ヶ月以上の小児に発症する。 しかし、Jacquet 変異型はすでに成人でも報告されている13。 男児では、潰瘍が亀頭や尿道を侵し、不快感や排尿障害を引き起こすことがあります14。 もうひとつの亜型は、「潮紅性皮膚炎」とも呼ばれ、腹部および大腿部のおむつ縁のみに限局した帯状の紅斑が特徴である。 このタイプの皮膚炎は、おむつ縁との絶え間ない摩擦によって生じ、湿度と乾燥の連続するサイクルによって悪化する。

原発性刺激性おむつ皮膚炎の診断は臨床的で、紅斑が強まり、サテライト膿疱が見られる場合、または疾患の解決が遅い場合に、直接菌学分析を行ってカンジダの汚染を判断する必要がある。

2 その他のおむつ皮膚炎の原因

2.1 カンジダ症

C. albicansの増殖は、おむつによる湿度および温度環境によって好都合である。 この菌は角質層に侵入し、補体経路を活性化し、炎症プロセスを引き起こす可能性がある4. おむつ部位のカンジダ症は、小児でますます多くなっています。 これはおそらく、広域抗生物質の頻繁な使用とそれに伴う下痢が原因であろう。 臨床的には、性器に及ぶこともある紅斑、末梢の落屑、紅斑性衛星膿疱を伴うことがある。 また、鱗屑に覆われた小さなバラ色の丘疹を呈し、一部で合体していることもある（図3）。 通常、前部肛門周囲や襞が侵されることから、カンジダ症は原発性刺激性おむつ皮膚炎（PIDD）との鑑別に有用である。 慢性あるいは頻回の再発例では、カンジダによる消化管感染（口腔内を調べる）、カンジダによる膣炎、母体乳腺炎などを調べることが重要である。 診断は臨床的、実験的に病変部を直接真菌学的に分析し、偽菌糸（紅斑、丘疹、末梢性膿疱の周辺から採取）を確認する（図1）。 軽度の紅斑と落屑を特徴とし、時に小水疱や丘疹を認めることもある。 2歳以下の小児にはまれです。 治療法に対して適切な反応が得られない場合に、この疾患を疑う必要があります。 頻度は高くありませんが、パラベン、ラノリン、水銀化合物、ネオマイシンなどの特定のアレルゲンや、廃棄用おむつに含まれる物質（例えばラテックスなど）、洗剤、外用剤の調合に皮膚が接触した後に起こることがあります。 診断は臨床的で、接触試験で確認されることもある（表1）。

2.3. アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎は、アトピーの人が刺激性物質に対して感受性が高いにもかかわらず、ほとんどの場合、通常、おむつ部には生じない傾向がある。 そのため、皮膚炎を発症すると、PIDDとなる。 しかし、慢性化する傾向があり、比較的治療に抵抗性があります。 黄色ブドウ球菌感染による滲出液や痂皮がみられることがある。 慢性的な掻痒感による擦過傷や液状化も見られる。 しかし、痒みの間接的な徴候、たとえば剥離は2歳以前には現れないことを指摘する必要がある。 診断は臨床的に行われる（表1）

2.4. 脂漏性皮膚炎

おむつ部位に好発する慢性炎症性疾患である。 発症は通常生後3〜12週で、生後6カ月以降に現れることは稀である。 臨床的には、皮膚間部病変に脂性鱗屑を伴う紅斑を認める。 襞に好発するにもかかわらず、カンジダ症とは異なり、サテライト病変を認めない。 診断は臨床的で、通常3〜6ヶ月で自然に治癒する（図1）。 乾癬

小児ではまれな疾患であるが、生後1年に発症した場合、通常おむつ部位から始まる。 この事実は、Koebner現象、すなわち、おむつの使用によって二次的に外傷を受けた部位に病変が再現されるためと思われます。 しかし、多くの場合、おむつ部に限定されることなく、周囲や臍の部分にまで広がるのが特徴的です。 臨床的には，厚い鱗屑や微細な鱗屑など，境界のはっきりした病変を呈する。 診断は臨床的である。 また、例えば肘、膝、顔、頭皮など他の習慣的な部位における乾癬の典型的な病変を調べる必要がある（表1）

2.6. 腸管性肢端皮膚炎

血清亜鉛の欠乏により発生する常染色体劣性遺伝のまれな疾患である。 通常、母乳から普通の牛乳に代えたとき、あるいは生まれたときから普通の牛乳を与えている乳幼児に発症する。 おむつ部に持続的な皮膚炎と非典型的な提示がある場合に疑われる。

腋窩皮膚炎は、顔面、頭皮、肛門性器に紅斑、境界が鮮明な湿疹状の斑点でゆっくりと始まり、鼠径部、眼周囲、鼻周囲、口腔周囲、四肢遠位部にも影響を及ぼします。 病変は進行し、小胞-水疱性プラークを形成し、多数のびらんおよび膿疱を伴う。 進行が慢性化すると、液状化または乾癬状プラークを生じることがある。 血漿または血清亜鉛の低値を示すことにより診断される。 アルカリフォスファターゼは亜鉛に依存する酵素であるため、アルカリフォスファターゼの投与量を減らすと診断に役立つ（表1）。 先天梅毒

先天梅毒の病変は、出生時から、または生後数カ月以内に存在することがある。 肛門性器に、斑点、丘疹、水疱、疣に似た湿潤性病変（扁平コンジローム）、びらんを伴って現れることがあります。 また、紅斑、丘疹、鱗屑を伴う二次的な梅毒のような発疹が見られることもあります。 手掌部や足底部に病変を認めることが多い。 梅毒の増加により，先天性の梅毒もおむつ皮膚炎の鑑別診断に含める必要がある． 診断は臨床的なものと、血清検査（VDRL/TPHAまたはFTAAbs）、脳脊髄液分析、X線検査による検査的なものがある（表1）

2.8. ランゲルハンス細胞組織球症（Letterer-Siwe病）

ランゲルハンス細胞組織球症は、おむつの部分に影響を及ぼすことがある、まれで致命的な疾患である。 通常、生後1年以内に発症しますが、3歳以上の子どもでも発症することがあります。 最初は治療困難な脂漏性皮膚炎に類似した皮膚炎がある場合に考慮する必要があります。 臨床的には、紅斑性-褐色または紫斑性の丘疹に加え、時に出血性または潰瘍性の病変がみられます。 診断には皮膚生検を行い、病理組織学的検査と免疫組織化学的検査を行う必要がある（表1）。 小児臀部肉芽腫

強力な副腎皮質ホルモンによる局所治療後に発症することがあるが、原因不明のまれな結節性皮膚症である。 また、既存の一次刺激性皮膚炎の領域で、あるいはその治癒後にも起こりうる、長期にわたる炎症過程に対する局所的な皮膚反応を示す場合もある。 おむつ皮膚炎の重症度と発疹の発生率との間に相関関係があることを示す証拠はない。 本疾患の発症にはCandida albicansが関与していると考えられている。 臨床的には，屈曲部を除く皮膚凸面上に，1個または2個の楕円形の小結節，紅斑性紫斑病が認められることが特徴である． 診断は臨床的または病理組織学的に行われる。 一部の病変は自然消退することがある（表1）

2.10. 性的虐待

年齢に関係なく、尖圭コンジローマや扁平コンジローマがある場合に疑われる。 法的な意味合いもあるため、診断は慎重に行う必要がある。

2.11. 水疱性膿痂疹

新生児に頻度の高いこのブドウ球菌感染症は、おむつ周辺の湿度が高く暖かい環境が素因である。 表皮の上層を剥離する表皮溶解毒素を産生するII型黄色ブドウ球菌によって引き起こされる。 紅斑が小胞-丘疹または膿性水疱に変化し，弛緩性で容易に破れ，びらんを形成する。 一般に、診断は臨床的に行われる。

PREVENTION AND CARE

一次性刺激性おむつ皮膚炎の赤ちゃんでは、最も重要な要素は予防である。 予防と治療には、やはり咬合部の除去が一番です。 そのために、患部を常に乾燥した状態に保つことを主目的とした一連の対策をとることが推奨される。 したがって、刺激や浸軟を避け、尿や便の混合・拡散を制限し、皮膚との接触を少なくして皮膚のバリア機能を維持し、できれば酸性pH14～16を保つことが必要である。 そうすることで、本疾患の病因となるすべての要因を排除、あるいは最小化することができるのです。 おむつ皮膚炎の予防には、以下の5つのポイントがある。

おむつ交換の頻度

尿のついたおむつは、吸収能力を超えないように頻繁に交換し、尿と皮膚が接触するのを避ける必要がある。 排泄物がついたおむつはすぐに交換する必要があります。 新生児では、交換は1時間ごとが望ましいが、年長児では3～4時間の間隔があってもよい6.

おむつ吸収能力

現在、最も一般的に販売されているおむつには高吸水性アクリルジェル素材が含まれており、おむつ部分の乾燥と酸性媒体の保持に有効である。 最近のおむつには、ゲル15-17に変換されるポリアクリル酸ナトリウムの場合のように、その分子量の80倍まで液体を封じ込めることができる物質が含まれているものもある。 これらの仕様にもかかわらず、廃棄用おむつは布おむつよりも閉塞効果が大きく、接触皮膚・排泄物13をなくすことはできない。 このため、保護者が長時間同じおむつを使用することは控えるべきである。

廃棄用おむつと布おむつ

高吸水性使い捨ておむつは、おむつ部分を常に乾いた状態に維持する能力が最も高いものである17. これまでの研究では、高吸水性廃棄おむつと通常の布おむつを比較し、前者は紅斑が有意に少なく18-21、皮膚炎も少ないことが実証されている。 また、吸収性オムツの素材によるアレルギー反応はこれまで報告されていない17, 22。 廃棄用紙おむつの製造技術は進歩しているが、閉塞感が少ないという理由で布おむつを好む著者もいる23。 局所温度を下げるために、おむつはより小さく、より解剖学的であるべきである 21.

Infection control

C. albicansは頻繁におむつ部分を汚染し、これが本症の主な合併症となる。 24-26日以上続く皮膚炎では、酵母菌による感染も考慮し、調査・治療する必要があります。

日常の衛生管理と避けるべき調剤

おむつ部皮膚の衛生管理は、石鹸を使わずにぬるま湯と綿球で行い、日常の尿の衛生管理に十分対応できるものでなければなりません。 一日に何度もある排尿のたびに石鹸を使うのは、石鹸による接触皮膚炎を起こす可能性があるからです。 排泄物には、刺激の少ない石鹸を使うことをお勧めします。 赤ちゃん用のおしりふきは、赤ちゃんがお留守番のときだけ使うと便利かもしれません。 石鹸が含まれているため、肌に触れ続けると皮膚のバリアを傷つけ、接触性皮膚炎を引き起こす可能性があることを常に念頭に置いておく必要があります。 理想的には、拭き取り使用後に患部を洗い流すことです。 27-30

おむつ皮膚炎を予防するために外用剤を定期的に使用することは、正常な皮膚の子どもでは必要ありません 30。 これらの製剤に含まれる添加物は、接触過敏症、刺激、および/または経皮毒性を引き起こす可能性がある。

おむつ領域の過湿を避け、経表皮水分損失を最小限に抑え、皮膚透過性を低減するために、酸化亜鉛、二酸化チタン、デンプンでできたバリアクリームまたは厚く密着したペースト、デキスパンセノール配合クリームが使用される場合がある。 これらの製品は、表皮に付着するため、すでに損傷している皮膚に便が接触するのを防ぐのに役立つと考えられる。 これらは水で簡単に落とせず、油分を使う必要があるため、肌荒れを防ぐためにおむつ交換のたびに使用するのは避けた方がよいでしょう。 衛生的なケアやおむつ交換が頻繁に行われる場合には、その使用は差し控えることができる。 これらのバリアクリームの一部に含まれる添加物（ビタミン類など）が品質を向上させるかどうかは不明である。 さらに、保護クリームに含まれる添加物、防腐剤、芳香剤の中には、閉塞作用を持ち、おむつ皮膚炎を引き起こす可能性のあるものがあります。 ホウ酸製剤は毒性、下痢、紅皮症の危険があり、卵白や牛乳を使った家庭用レシピはアレルギー性が高いため、アニリン色素を使った製品は中毒やメタヘモグロビン血症の危険がある。消毒剤や柔軟剤、特にヘキサクロロフェンやペンタクロロフェンを含むものは、空胞脳障害や代謝性アシドーシスによる頻脈の危険があるのでそれぞれ避けるべきである。

MANAGEMENT

一次性刺激性おむつ皮膚炎の治療は、皮膚炎の重症度とタイプに応じた簡単な処置からなる（表2）。 27-30 軽度の皮膚炎では、おむつ交換の頻度を増やし、高吸水性おむつを使用することが最も重要である（すべてのブランドがそうであるとは限らない）。 尿や便と皮膚が接触する布おむつは避けるべきで、微生物を排除するための具体的な対策（石鹸による洗浄や煮沸）が必要である。 おむつの領域をきれいにするには、まず、酸化亜鉛と皮膚に付着した糞の残基を削除するには、油 （鉱物または植物） に浸した綿球を使用することをお勧めします、我々 は積極的ではない石鹸で洗浄に行くことができます。 流水で洗うと、より効果的に残留物を除去することができます。 もう一つの可能性は、鎮静、防腐、乾燥効果をもたらすブロー1:30溶液の冷湿布を1日3回使用することです13。

紅斑が続く場合、炎症を避けるために、ヒドロコルチゾン1%などの低出力局所皮質薬を2～7日間1日最大2回まで使用できます。 フッ素系の高出力コルチコイドは、おむつの閉塞効果が最大になることに加え、萎縮や線条のリスクが内在するため、禁忌とされています。 閉塞性に加え、患部の体表が著しいため、低出力効果でも報告されているクッシング症候群や頭蓋内圧亢進など、この物質の全身的な副作用に注意する必要がある24. 皮膚炎が改善せず、著明な紅斑や膿疱が続く場合は、カンジダ菌の感染が重要な疑いとなる。 この場合、抗真菌作用のあるクリーム、例えばケトコナゾール、ナイスタチン100,000U/g、ミコナゾール硝酸塩1％外用などを1日2回、7～15日間、有効かつ安全に追加します24, 13. コルチコイドは抗真菌剤と交互に使用することができ、バリアクリームの前に塗布する。 エビデンスはないが，重症で長期にわたる症例では，ナイスタチンを1日4回，14日間経口投与すると効果的である． フルコナゾールは、著者の経験では、例外的な使用ではあるが、年齢に応じて量を調節して使用することができる。

長引く皮膚炎では、クリームにタールを使用してもよい。

細菌感染は、通常の布おむつとは異なり、廃棄おむつでは非常にまれであり、ネオマイシン、ゲンタマイシン、ムピロシン2％の局所投与で治療することができる。 ただし、後者は腎毒性のリスクがあるため、体表の20％以上には使用しない。 経口抗生物質は腸内細菌叢に影響を与えるため、症状を悪化させる可能性がある13.

正しい治療にもかかわらず、以前の皮膚炎が悪化した場合は、常に頂部皮膚炎、脂漏性皮膚炎、おむつ部乾癬、接触皮膚炎など、すでに挙げた鑑別診断を調べる必要がある。 おむつ皮膚炎患児の経過観察は定期的に行うべきであり、下痢や全身性抗生物質の使用期間中は特に注意が必要である

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