Virus – citomegalovirus

Quali sono i principi chiave della prevenzione dei virus – citomegalovirus?

Se una donna incinta acquisisce un’infezione primaria da citomegalovirus (CMV) il feto è ad alto rischio di malattia congenita. Questo più il fatto che l’acquisizione di un’infezione da CMV causa la morte e la malattia nei neonati a basso peso alla nascita, nei pazienti immunocompromessi e nei destinatari di trapianti, significa che c’è preoccupazione per la possibile trasmissione del CMV all’interno degli ospedali. Per interpretare gli studi sulla trasmissione del CMV all’interno dell’ospedale, bisogna capire la trasmissione del CMV nella popolazione.

Diagnosi e caratteristiche cliniche

Una viremia transitoria si verifica dopo un’infezione primaria da CMV. Tra gli individui immunocompetenti un’infezione primaria da CMV è solitamente asintomatica ma occasionalmente negli adulti può causare una sindrome da mononucleosi infettiva con affaticamento e febbre di basso grado. Tra i pazienti immunocompromessi il CMV può causare gravi malattie in molti organi e la riattivazione di infezioni latenti da CMV è comune.

Le infezioni da CMV sono diagnosticate dal recupero del virus dai tessuti o dagli organi infetti. L’esame istologico può rivelare le cellule di inclusione del CMV.

Epidemiologia

Quasi tutti gli individui alla fine vengono infettati dal CMV. La percentuale di individui sieropositivi aumenta con l’età ad un tasso di circa 1% o 2% all’anno, e una media di circa il 50% della popolazione degli Stati Uniti possiede anticorpi al virus. Quasi il 100% della popolazione è sieropositiva all’età di 70 anni.

Il tasso di escrezione per ogni gruppo di età dipende dalla posizione geografica ed è variabile. Il tasso di infezione congenita in tutto il mondo, tuttavia, è notevolmente costante; in qualsiasi popolazione, tra lo 0,5% e il 2% dei neonati sarà escreto il CMV.

L’escrezione virale prolungata nella saliva e nelle urine può persistere per settimane o mesi. Dopo l’infezione, i bambini piccoli espellono il CMV nella saliva e nelle urine per un periodo da 12 a 40 mesi, significativamente più lungo degli adulti. Gli anticorpi dell’immunoglobulina G (IgG) al CMV appaiono da 2 a 3 settimane dopo un’infezione primaria e persistono per tutta la vita sia nei bambini che negli adulti.

In fino al 2% di tutte le gravidanze, si verifica la trasmissione transplacentare del CMV. Di solito la madre è sieropositiva prima del concepimento, e i bambini diventano congenitamente infetti in utero in seguito a una reinfezione della madre.

Anche se l’infezione materna primaria durante la gravidanza rappresenta solo una piccola percentuale di neonati congenitamente infetti, l’infezione primaria rappresenta la maggioranza delle infezioni sintomatiche e dei gravi handicap causati dall’infezione congenita.

La trasmissione del CMV attraverso il latte materno da madri sieropositive rappresenta il 50% delle infezioni trasmesse e dal 10% al 20% delle infezioni trasmesse avviene attraverso le secrezioni cervicali e vaginali. Inoltre, il CMV può essere acquisito postnatalmente da altri bambini, come in un ambiente diurno; la trasmissione intrafamiliare è frequente a seguito di un’infezione primaria in un singolo membro della famiglia, con un tasso di trasmissione di circa il 50%.

Il CMV è frequentemente escreto nello sperma e nelle secrezioni cervicali e le infezioni da CMV sono più diffuse tra coloro che hanno più partner sessuali.

Il CMV è trasmesso lentamente. I bambini inizialmente rilasciano il CMV ad una concentrazione di circa 104 unità formanti placche per millilitro (PFUs/mL) di urina dopo un’infezione primaria e questo titolo diminuisce lentamente in seguito.

La maggior parte dei bambini in asilo nido si infetta nel secondo anno di vita. La trasmissione da bambino a bambino nei centri diurni è lenta e in media solo un bambino al mese acquisisce un’infezione primaria da CMV. Pertanto, anche in condizioni di trasmissione ideali di stretto e intimo contatto quotidiano (cioè, bambini che giocano quotidianamente insieme nella stessa stanza), il virus si trasmette lentamente.

Il periodo di trasmissione del CMV dai bambini infetti alle loro madri o assistenti è anche molto lento e dipende dall’età di un bambino infetto. Tra le madri e i padri sieronegativi di bambini infetti, il 50% si infetta entro 8 mesi.

I caregiver possono anche essere infettati dal CMV attraverso la trasmissione dai bambini, con il più alto tasso di infezioni da CMV tra le donne che si occupano di bambini più giovani di 2 anni indipendentemente dall’età. Per i caregiver i tassi di sieroconversione annuali variano dall’11% al 20% rispetto a un tasso del 2% per i dipendenti dell’ospedale.

Quali sono le conclusioni chiave per gli studi clinici disponibili e le meta-analisi che informano il controllo dei virus – citomegalovirus?

Prevenzione e controllo

La trasmissione del CMV dai pazienti al personale ospedaliero avviene raramente, se mai, e non è mai stata documentata. Un’analisi dei dati di sieroconversione mostra che ci può essere un tasso annuo di infezioni dall’1% al 4% maggiore per gli infermieri che per la popolazione generale, ma ci sono molti problemi con questa analisi.

CMV può essere trasmesso tra i pazienti ospedalizzati, ma la trasmissione è facilmente prevenibile. Il sapone e l’acqua inattivano facilmente il virus, e semplici tecniche di lavaggio delle mani dovrebbero prevenire la trasmissione.

Uno studio ha dimostrato che le donne incinte suscettibili ma non le donne non incinte potrebbero proteggersi dall’acquisizione del CMV dal loro bambino infetto seguendo semplici precauzioni igieniche. Quindi, se rigorosamente rispettate, le precauzioni standard proteggeranno sia i pazienti che il personale.

Non ci si deve preoccupare della trasmissione da paziente a paziente a meno che non si tratti di pazienti immunocompromessi o di neonati prematuri. Si deve fare molta attenzione ai tipi di contatto che questi pazienti hanno con altri pazienti e con il personale; si deve aderire a frequenti e adeguate tecniche di lavaggio delle mani e alle precauzioni standard.

Non è necessario testare di routine il personale ospedaliero per l’immunità al CMV né prima né durante la gravidanza a causa della bassa incidenza dell’infezione. Se, tuttavia, una donna incinta che lavora in un ambiente sanitario è particolarmente preoccupata per il CMV, può essere fatto un test sierologico per l’immunità.

Le donne incinte sieronegative che sono suscettibili dovrebbero essere particolarmente attente alla buona igiene sul lavoro e a casa se si prendono cura di un bambino piccolo a casa. I test sierologici seriali durante la gravidanza dovrebbero essere offerti come un’opzione agli operatori sanitari sieronegativi interessati.

Le donne incinte inoltre non dovrebbero essere licenziate o trasferite con l’idea che la loro frequenza di esposizione diminuisca in unità diverse. Dovrebbero supporre che tutti i pazienti potrebbero essere infettivi e si consiglia loro di praticare frequenti lavaggi delle mani e di attenersi strettamente alle precauzioni standard.

Le precauzioni standard si applicano al sangue e a tutti i fluidi corporei, alle secrezioni e alle escrezioni. Il personale ospedaliero in gravidanza deve presumere che tutti i fluidi corporei siano potenzialmente infettivi. Come detto sopra, devono praticare frequenti lavaggi delle mani dopo il contatto con il paziente. Quando percepiscono che è più probabile che siano esposti a fluidi corporei o quando maneggiano urina e secrezioni respiratorie, devono indossare camici e guanti.

Mentre il CMV è raramente, se non mai, trasmesso attraverso le goccioline respiratorie, la reazione a catena della polimerasi, un metodo molto sensibile per rilevare quantità minime di DNA, ha rilevato il DNA del CMV nell’aria filtrata vicino a pazienti immunosoppressi con polmonite da CMV e altre infezioni respiratorie. Poiché l’infettività degli aerosol di tali pazienti è sconosciuta, l’uso di una maschera da parte delle donne incinte è appropriato quando è probabile che si verifichi un’esposizione prolungata o frequente all’urina o alle secrezioni respiratorie aerosolizzate.

Quali sono le conseguenze dell’ignorare i concetti chiave relativi al controllo dei virus – citomegalovirus?

C’è un rischio di trasmissione in ospedale se il personale sanitario non si lava le mani dopo essere entrato in contatto con il virus. La trasmissione potrebbe avvenire al personale sanitario o ad altri pazienti immunodepressi.

Quali altre informazioni supportano le conclusioni chiave degli studi sui virus – citomegalovirus, ad es, studi caso-controllo e serie di casi?

Trasmissione del citomegalovirus negli ospedali

Prevalenza dell’escrezione di citomegalovirus tra adulti e bambini ospedalizzati

Pressoché tutti gli studi di trasmissione ospedaliera sono stati condotti in unità pediatriche perché i bambini hanno tassi di escrezione più alti degli adulti come indicato dai rapporti pubblicati sulla prevalenza dell’escrezione di CMV tra adulti e bambini ospedalizzati.

In un ambiente di assistenza domiciliare, l’8% dei bambini di età inferiore ai 5 anni secerne il CMV. Questo tasso aumenta tra il 9% e il 75% per i bambini in assistenza diurna a seconda del centro di assistenza diurna. Tra l’1% e il 7% dei bambini ospedalizzati oltre il periodo neonatale espelle il CMV. Dall’1% al 3% dei bambini nelle nursery neonatali trasmette il CMV in qualsiasi momento, anche se uno studio egiziano ha trovato il 12,5% di 175 bambini in un’unità di terapia intensiva neonatale che trasmette il CMV.

La viremia è rara tra gli adulti sani e meno dell’1% è virurica. In un reparto di oncologia generale, meno dell’1% dei pazienti adulti ha escreto il CMV. Fino al 45% dei riceventi di cellule staminali può espellere il CMV, ma questa percentuale può diminuire a causa della selezione di donatori sieronegativi e l’uso frequente di ganciclovir.

Tra i pazienti affetti da AIDS, i tassi di escrezione del CMV variano ampiamente, ma è probabile che almeno il 25% dei pazienti sintomatici espellano il CMV. Negli anni ’70, tra il 38% e il 96% dei ricevitori di reni escreti CMV, ma i tassi attuali sono probabilmente molto più bassi perché la terapia immunosoppressiva è meno intensa. Infine, dall’8% al 35% delle donne incinte espellerà il CMV da uno o più siti nel terzo trimestre.

L’infezione da CMV in otto diverse unità ospedaliere in due studi sui bambini ha trovato tassi di infezione nelle unità variavano dal 3% al 6%, ma le unità di cura cronica avevano tassi molto più elevati (15%) di infezione da CMV. In queste unità, i bambini sono stati insieme per molti mesi, erano malati cronici e avevano trasfusioni multiple di sangue.

Cytomegalovirus sulle superfici

Dove si trova il CMV in un ospedale oltre che nelle urine e nella saliva dei pazienti infetti? Uno studio ha ottenuto numerosi tamponi di superficie per la coltura del CMV da giocattoli, sacchetti Ambu, bilance, tubi intravenosi, binari della culla e termometri. I tamponi non hanno recuperato il CMV da nessun oggetto inanimato. Tuttavia, il virus è stato isolato sulle mani di un paziente, un’infermiera e un operatore di laboratorio. Le mani sono un noto serbatoio per il CMV. Negli asili nido il CMV si trova sulle mani dei bambini e degli assistenti.

È facile disattivare il CMV con prodotti come saponi, detergenti e alcol; il CMV si lava anche dalle superfici con semplice acqua. Il virus non è molto stabile nell’ambiente. Il CMV ha un’emivita da 2 a 6 ore sulle superfici, ma bassi titoli di virus possono persistere per 24 ore.

Trasmissione da paziente a paziente

La tabella I elenca i tassi pubblicati di infezione da CMV tra infermiere pediatriche e soggetti di controllo (donne senza contatto con pazienti). Un numero relativamente basso di infezioni primarie da CMV e un basso numero di soggetti totali hanno influenzato i risultati di ogni indagine. Un rapporto nei primi anni ’70, ha osservato l’infezione in 3 o 21 infermiere di reparto, 2 o 34 infermiere di nursery, e 0 o 27 soggetti di controllo. Studi in Svezia e Filadelfia hanno mostrato risultati simili, ma bassi tassi di infezione da CMV sono stati trovati in altri studi.