Un raro caso di rottura esofagea: La sindrome di Boerhaave

Molti pazienti con la sindrome di Boerhaave si presentano con sintomi atipici come lo shock o il distress respiratorio, e i risultati dell’esame fisico sono spesso aspecifici. La classica “triade di Macklers” costituita da vomito (ripetuto) (79%), dolore toracico inferiore (83%) ed enfisema sottocutaneo (27%) è presente solo in una minoranza dei pazienti. Non sorprende che sia spesso mal diagnosticata come un’emergenza aortica, pericardite, infarto miocardico, embolo polmonare, pneumotorace spontaneo, ulcera peptica perforata o pancreatite,].

Altri studi radiologici dovrebbero essere eseguiti in qualsiasi paziente con un sospetto di sindrome di Boerhaave. La radiografia del torace è in oltre il 90% dei casi anormale, con più spesso aria mediastinica o peritoneale libera come manifestazione iniziale.] Meno spesso, con perforazioni esofagee cervicali, può essere presente aria prevertebrale o sottocutanea. Nonostante l’alta prevalenza di anomalie radiografiche del torace, la TAC con contrasto del torace e dell’addome superiore è l’esame preferito. Anche se non può sempre localizzare direttamente il sito della perforazione, può rilevare l’edema della parete esofagea, l’aria extra-esofagea, le raccolte di liquido peri-esofageo e l’aria e il liquido negli spazi pleurici e nel retroperitoneo con una sensibilità maggiore rispetto alla radiografia del torace normale.] Poiché i risultati della TC (insieme ai parametri clinici) sono utilizzati per determinare il grado di contenimento della rottura e l’accessibilità di eventuali raccolte di liquido per il drenaggio percutaneo o chirurgico, aiutano a guidare il trattamento successivo.

La gestione delle perforazioni esofagee può essere principalmente conservativa, endoscopica o chirurgica. Il miglior approccio terapeutico dipende dall’estensione, dalla localizzazione e dal contenimento della perforazione e dal ritardo di presentazione e dalle comorbidità del paziente. La gestione conservativa (cessazione dell’assunzione orale, decompressione nasogastrica, somministrazione di liquidi per via endovenosa e nutrizione parenterale, antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa, inibitori della pompa protonica e toracostomie a tubo) può essere considerata nei pazienti con una rottura contenuta dell’esofago senza contaminazione mediastinica o pleurica sugli studi di imaging e senza sintomi sistemici di infezione al momento della presentazione -]. Tuttavia, solo una minoranza di pazienti con la sindrome di Boerhaave soddisfa questi criteri (al contrario, ad esempio, dei pazienti con perforazioni iatrogene). Come risultato del vomito forzato, la contaminazione pleurica e/o mediastinica con il contenuto gastrico è solitamente presente. Il trattamento primario chirurgico o endoscopico è quindi giustificato nella maggior parte dei pazienti.

Il ponte endoscopico (temporaneo) della lacerazione con uno stent autoespandibile è un’opzione nei pazienti non settici, così come nei pazienti con comorbidità che precludono la chirurgia. Tuttavia, anche se lo stenting ha il potenziale per una precoce alimentazione orale e una ridotta durata della degenza, le serie di casi pubblicati finora sono piccole -]. Inoltre, un recente studio di Sweigert et al. ] ha dimostrato che l’inserimento dello stent endoscopico ha una mortalità più elevata rispetto alla gestione operativa primaria. Principalmente l’intervento chirurgico dovrebbe avvenire in tutti i pazienti con perforazioni non contenute, quando le comorbidità che precludono l’intervento chirurgico ,] sono assenti. L’approccio chirurgico di maggior successo prevede la riparazione primaria dell’esofago, soprattutto quando il paziente si presenta all’ospedale presto (entro 24 ore). Un adeguato debridement mediastinico può essere fatto tramite toracotomia aperta o toracoscopia video-assistita (VATS), con risultati per la VATS comparabili a quelli della toracotomia aperta ,]. In presenza di un esofago malato, la resezione può essere il trattamento appropriato. Non esiste un consenso sul fatto che i pazienti possano essere gestiti con la riparazione chirurgica primaria quando c’è un ritardo significativo nella presentazione o nella diagnosi, anche se uno studio condotto in un gruppo più eterogeneo di pazienti con rotture esofagee non ha potuto dimostrare una relazione tra rischio di mortalità e ritardo nella presentazione ]. In retrospettiva, il nostro paziente avrebbe potuto beneficiare di un intervento chirurgico primario, invece che ritardato, poiché un versamento pleurico era già presente sulla TAC iniziale.