U.S. Food and Drug Administration

23 luglio 2018

Sommario

Il cloruro di cesio (CsCl) è un sale minerale che viene talvolta assunto per bocca, o per iniezione nel corpo, dai pazienti affetti da cancro che cercano trattamenti alternativi. Tuttavia, nessun prodotto CsCl è stato approvato dalla FDA per trattare il cancro o altre malattie. Inoltre, la ricerca sugli animali ha dimostrato che l’assunzione di CsCl può causare battiti cardiaci irregolari, chiamati anche aritmie. Ci sono stati rapporti di esseri umani che hanno sperimentato gravi problemi cardiaci dopo l’assunzione di CsCl. Il CsCl è associato a un livello ematico più basso di potassio, che è un minerale essenziale per la normale funzione cardiaca.1,3

FDA ha ricevuto una richiesta che il CsCl sia spostato nella categoria delle sostanze farmaceutiche sfuse (ingredienti farmaceutici attivi) che presentano rischi significativi per la sicurezza nel compounding. La FDA intende intraprendere azioni, come l’emissione di una lettera di avvertimento o il perseguimento di un sequestro di prodotto o di un’ingiunzione, se si imbatte in un compounding che utilizza sostanze inserite in questa categoria.4 La FDA ha esaminato tutti gli eventi avversi relativi al CsCl e ad altri sali di cesio (qui denominati “cesio”) che sono stati segnalati alla FDA o che sono stati pubblicati in riviste mediche fino al 30 giugno 2018. La FDA ha identificato 23 rapporti che descrivono gravi eventi avversi associati al cesio, compresi problemi al cuore.

Eventi avversi

La FDA ha identificato 5 rapporti presentati alla FDA e 18 pubblicati nella letteratura medica che descrivono pazienti che hanno sperimentato eventi avversi da cesio.3,6-22 Diciassette di questi rapporti erano associati al CsCl, rispetto a 6 con altri sali di cesio come il carbonato di cesio. La maggior parte dei pazienti ha preso il cesio per cercare di trattare il cancro. Le dosi descritte in questi casi variavano da 500 milligrammi presi ogni giorno a 100 grammi presi in undici giorni. La maggior parte dei rapporti non identificava dove il cesio era stato ottenuto. In almeno 8 di questi casi, gli operatori sanitari misurarono le concentrazioni di cesio nei corpi dei consumatori di cesio e trovarono quantità misurate che erano diverse centinaia o migliaia di volte più alte del normale.3

Gli eventi avversi riportati includevano il prolungamento del QT (un’anomalia pericolosa che può compromettere la capacità del cuore di mantenere un ritmo normale), potassio basso, convulsioni, aritmie potenzialmente letali, svenimenti, arresto cardiaco (il cuore smette di battere) e morte. Il prolungamento del QT è stato l’evento avverso più frequentemente riportato. Il prolungamento del QT in presenza di potassio basso di solito migliora rapidamente quando viene somministrato il potassio, ma 9 su 11 di questi pazienti che hanno ricevuto il trattamento con il potassio non hanno risposto bene come previsto o non hanno risposto affatto. Dei 2 pazienti rimanenti, 1 è migliorato come previsto e 1 ha avuto una risposta sconosciuta. Tre pazienti sono stati trattati con un agente legante il cesio chiamato Blu di Prussia (esacianoferrato ferrico(II)) e hanno avuto un miglioramento del QT in pochi giorni. Per gli altri, ci sono volute diverse settimane dopo che il cesio è stato interrotto perché il loro prolungamento del QT migliorasse. Questo è probabilmente dovuto al fatto che quando il cesio viene assunto in modo continuativo, lascia il corpo molto gradualmente e può richiedere da 6 mesi a 2 anni per essere eliminato.20

Sono stati riportati sei decessi con l’uso del cesio. La FDA ritiene che due di questi decessi possano essere associati al cloruro di cesio. I rapporti di questi due decessi hanno descritto un arresto cardiaco o un’aritmia verificatisi durante o entro 24 ore dall’iniezione di cesio.19 Tre rapporti non hanno descritto la causa della morte e una persona potrebbe essere morta per un cancro avanzato e un’infezione del flusso sanguigno. Tuttavia, non possiamo escludere che il cesio sia stato un fattore che ha contribuito a questi casi di morte. È spesso difficile usare i rapporti sui casi per confermare che un farmaco ha causato un evento avverso perché i rapporti possono escludere dettagli importanti come la causa della morte, i tempi e la quantità di dose del farmaco, e se un paziente stava assumendo altri farmaci o aveva altri problemi di salute.

I tre rapporti più recenti della letteratura medica, tutti pubblicati nel 2018, descrivono pazienti che stavano assumendo CsCl per cercare di trattare il loro cancro avanzato.6, 7, 8 Due hanno avuto aritmie pericolose per la vita e arresto cardiaco ma sono stati in grado di essere rianimati. Il terzo ha avuto ripetute convulsioni e perdita di coscienza. Tutti e tre i pazienti avevano intervalli QT molto prolungati. Questi casi forniscono ulteriori prove della capacità del cesio di causare gravi danni.

Conclusione

L’uso del cesio pone rischi significativi per la sicurezza (per esempio, tossicità cardiaca) ed è potenzialmente associato alla morte. Questi eventi possono verificarsi con la somministrazione orale e/o l’iniezione. Questo solleva serie preoccupazioni sul suo uso nel compounding. Pertanto, la FDA ha deciso di spostare il CsCl nella categoria delle sostanze che presentano rischi significativi per la sicurezza nel compounding. I consumatori, i pazienti e gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli dei significativi rischi potenziali per la salute derivanti dal cesio. La FDA incoraggia i consumatori, i pazienti e gli operatori sanitari a segnalare eventi avversi o problemi di qualità sperimentati con l’uso di prodotti farmaceutici composti al programma MedWatch Adverse Event Reporting della FDA:

• Compilare e inviare il rapporto online a www.fda.gov/medwatch/report.htm; o
• Scaricare e completare il modulo, quindi inviarlo via fax al 1-800-FDA-0178.

1. Cesium. Sito web del Natural Medicines Database. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=1064 Aggiornato il 11/30/2017. Accessed 7/12/2018.
2. Mohsen Nayebpour, B Charles Solymoss, Stanley Nattel. Effetti cardiovascolari e metabolici dell’iniezione di cloruro di cesio nei cani – limiti come modello per la sindrome del QT lungo, Cardiovascular Research. 1989;23(9):756-66. https://doi.org/10.1093/cvr/23.9.756
3. Horn S, Naidus E, Alper SL, Danziger J. Cesium-associato ipokalemia trattato con successo con amiloride. Clin Kidney J. 2015;8:335-8 doi:10.1093/ckj/sfv017.
4. Interim Policy on Compounding Using Bulk Drug Substances Under Section 503A of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act. Gennaio 2017. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM469120.pdf Accessed 7/13/2018.
5. Patel, P.R., Rathod, J.. “Tossicità neurologica e cardiaca pericolosa per la vita dovuta al cloruro di cesio usato per il trattamento olistico”, Am J Respir Crit Care Med, 2018:197:A6906.
6. Rodriguez, F.F., Liroff, K.G., “Cloruro di cesio: Prolungamento degli intervalli QTC, non dell’aspettativa di vita”, J of Gen Int Med, 2018:33;490.
7. Mahida H., Maludum O., Ugoeke N., Gharia B., Calderon D., Litsky J., Patel A, “Cesium induced acquired long QT syndrome leading to torsades de pointes”, Journal of the American College of Cardiology, 2018:71 (11); A2612.
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9. Pinter A, Dorian P, Newman D. Cesium-induced torsades de pointes. N Engl J Med. 2002;346(5):383-4.
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