Tumore a cellule giganti dell’osso

I tumori a cellule giganti dell’osso, noti anche come osteoclastomi, sono tumori ossei relativamente comuni e sono solitamente benigni. Sorgono tipicamente dalla metafisi delle ossa lunghe, si estendono nell’epifisi adiacente alla superficie articolare e hanno una stretta zona di transizione.

Epidemiologia

I tumori a cellule giganti sono comuni e costituiscono il 18-23% delle neoplasie ossee benigne e il 4-9,5% di tutte le neoplasie ossee primarie 1. Quasi invariabilmente (97-99%) si verificano quando la placca di crescita ha chiuso e sono quindi tipicamente visto nella prima età adulta. L’80% dei casi sono riportati tra i 20 e i 50 anni, con un picco di incidenza tra i 20 e i 30 anni 1.

C’è nel complesso una lieve predilezione femminile, soprattutto quando si trova nella colonna vertebrale. Tuttavia, la trasformazione maligna è molto più comune negli uomini (M:F di ~3:1) 1.

Presentazione clinica

Spesso vengono identificati incidentalmente. Possono presentarsi insidiosamente con dolore osseo, massa dei tessuti molli o compressione delle strutture adiacenti. La frattura patologica può provocare una presentazione acuta.

Patologia

Si ritiene che i tumori a cellule giganti derivino da una sovraespressione della via di segnalazione RANK/RANKL con conseguente iperproliferazione degli osteoclasti 6.

Questi tumori contengono numerosi canali vascolari a parete sottile che predispongono a zone di emorragia e presumibilmente legati alla coesistenza relativamente frequente di cisti ossee aneurismatiche trovate nel 14% dei casi 1,2,4.

Apparenza macroscopica

Macroscopicamente, i tumori a cellule giganti sono di aspetto variabile, a seconda della quantità di emorragia, la presenza di una cisti ossea aneurismatica coesistente, e il grado di fibrosi.

Estologia

Microscopicamente sono caratterizzati da cellule giganti osteoclastiche prominenti e diffuse e da cellule mononucleate (rotonde, ovali o poligonali e possono assomigliare a istiociti normali). Si possono vedere frequenti figure mitotiche nelle cellule mononucleate, specialmente nelle donne incinte o in quelle che prendono la pillola contraccettiva orale (a causa dell’aumento dei livelli ormonali) 1.

I tumori a cellule giganti sono tumori di basso grado anche in lesioni dall’aspetto radiologicamente aggressivo. Circa il 5-10% sono maligni 1. La trasformazione sarcomatosa si vede, specialmente nei tumori inoperabili trattati con radioterapia. Anche se rare (~5%), le metastasi polmonari sono possibili e hanno una prognosi eccellente. Quindi, questa entità è stata chiamata tumore benigno a cellule giganti metastatizzante 10,11.

È importante rendersi conto che le caratteristiche possono essere difficili da interpretare istologicamente con una diagnosi differenziale istologica relativamente ampia (es. granuloma reparativo a cellule giganti, tumore marrone, osteoblastoma, condroblastoma, fibroma non ossificante e persino osteosarcoma con abbondanti cellule giganti) 1, rendendo così la radiologia indispensabile per l’interpretazione di queste lesioni.

Localizzazione

Si presentano tipicamente come lesioni singole. Anche se qualsiasi osso può essere colpito, i siti più comuni sono 1,2:

• intorno al ginocchio: femore distale e tibia prossimale: 50-65%
• radio distale: 10-12%
• sacro: 4-9%
• corpo vertebrale: 7%
  • spina toracica più comune, seguita dalle spine cervicali e lombari

Posizioni multiple: ≈1% (le lesioni multiple di solito si presentano in associazione con la malattia di Paget).

Caratteristiche radiografiche

Apparenza classica

Ci sono quattro caratteristiche radiografiche quando un tumore a cellule giganti si trova in un osso lungo:

• si presenta solo con una placca di crescita chiusa
• abuts articular surface: 84-99% arriva entro 1 cm dalla superficie articolare 1
• ben definito con margine non sclerotico (anche se <5% può mostrare qualche sclerosi 8)
• eccentrico: se grande questo può essere difficile da valutare

Radiografia piana / CT

Le caratteristiche radiografiche generali includono:

• una zona stretta di transizione: una zona più ampia di transizione è vista nei tumori a cellule giganti più aggressivi
• nessuna sclerosi circostante: 80-85%
• la corteccia sovrastante è assottigliata, espansa o carente
• la reazioneperiostea si vede solo nel 10-30% dei casi
• la massa di tessuto molle non è infrequente
• può essere presente una frattura patologica
• nessuna calcificazione/mineralizzazione della matrice

MRI

Le caratteristiche tipiche del segnale includono:

• T1
  • slow to intermediate signal solid component
  • low signal periphery
  • solid component enhance, helping distinguish giant cell tumors with aneurysmal bone cyst (ABC) from a pure ABC 3,4
  • Qualche miglioramento può essere visto anche nel midollo osseo adiacente
• T2
  • segnale alto eterogeneo con aree di bassa intensità di segnale (variabile) dovute a emosiderina o fibrosi 9
  • se è presente una componente cistica ossea aneurismatica, allora i livelli di fluido-fluido possono essere visti
  • segnale alto nel midollo osseo adiacente pensato per rappresentare un edema infiammatorio 4
• T1 C+ (Gd): le componenti solide aumenteranno, aiutando a differenziare dalle cisti ossee aneurismatiche 9

Medicina nucleare

Sulla scintigrafia ossea, la maggior parte dei tumori a cellule giganti dimostrano un aumento dell’assorbimento sulle immagini ritardate, soprattutto intorno alla periferia, con una regione centrale fotopenica (segno della ciambella). Si vede anche un aumento dell’attività del pool di sangue, e può essere visto nelle ossa adiacenti a causa dell’iperemia regionale generalizzata (attività ossea contigua).

Angiografia (DSA)

Se eseguita, di solito nel contesto dell’embolizzazione preoperatoria, l’angiografia di solito dimostra un tumore ipervascolare (due terzi dei casi) con il resto ipovascolare o avascolare.

Trattamento e prognosi

Classicamente, il trattamento è con curettage e confezionamento con schegge di osso o polimetilmetacrilato (PMMA). La recidiva locale proviene dalla periferia della lesione e storicamente si è verificata fino al 40-60% dei casi. Più recenti aggiunte intraoperatorie come la termocoagulazione, la crioterapia o il trattamento chimico dei margini di resezione hanno abbassato il tasso di recidiva al 2,5-10% 1. I primi lavori sugli anticorpi monoclonali (ad es. denosumab) come trattamento adiuvante mirato alla necrosi tumorale hanno mostrato risultati impressionanti 7. Un’ampia escissione locale è associata a un tasso di recidiva inferiore, ma ha una maggiore morbilità.

Diagnosi differenziale

C’è una differenziale relativamente ampia simile a quella di una lesione ossea litica:

• condroblastoma: epifisario, solitamente in pazienti scheletricamente immaturi
• fibroma condromixoide: metafisario, con un margine sclerotico ben definito, aspetto a bolle multiloculate 3
• cisti ossea aneurismatica (ABC): gruppo di età più giovane, ma può coesistere con un tumore a cellule giganti; livelli di fluido-fluido
• fibroma non ossificante: solitamente gruppo di età più giovane 4
• tumore marrone: in presenza di iperparatiroidismo
• encondroma: solo realmente una considerazione nelle lesioni delle piccole ossa della mano e del piede 3
• pseudotumore emofilo
• condrosarcoma: tipicamente in età avanzata
• metastasi e mieloma multiplo
• cisti gangliare intraossea
• fibroma desmoplastico
• difetto fibroso metafisario12

Vedi anche

• diagnosi differenziale di una lesione osteolitica solitaria mal definita