Tubercolosi cutanea

Tabella I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tubercolosi

Lichen scrofulosorum

Tubercolosi papulonecrotica

Lupus vulgaris e scrofuloderma sono le due forme più comuni di tubercolosi cutanea.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris è una forma cronica e progressiva di tubercolosi cutanea che colpisce la zona della testa e del collo, le estremità inferiori e la regione glutea. Tipicamente, la lesione è una placca solitaria, ben delimitata, eritematosa, indurita e che si allarga lentamente (Figura 1).

Figura 1.

La superficie mostra cambiamenti epidermici sotto forma di squame e croste. La diascopia può dimostrare noduli di gelatina di mele, che rappresentano i granulomi microscopici. Si verifica una guarigione spontanea, con cicatrici e atrofia al centro.

Le lesioni ricompaiono caratteristicamente all’interno dell’area di atrofia. Le varianti morfologiche includono forme ipertrofiche o verrucose, ulcerative e atrofiche. Fibrosi, contratture e mutilazione delle strutture adiacenti (come la cartilagine nasale) sono le complicazioni delle lesioni di lunga durata. Raramente, il carcinoma a cellule squamose può svilupparsi in lesioni croniche.

La biopsia della pelle rivela granulomi tubercolari che coinvolgono il derma superiore e medio, insieme a cambiamenti epidermici. I granulomi non sono caseosi e consistono di cellule epitelioidi, cellule giganti di Langhans e linfociti. La fibrosi può essere presente nelle aree di cicatrizzazione. Il M.tuberculosis di solito non è dimostrato nello striscio o nella coltura. Il test cutaneo del derivato proteico purificato (PPD) è positivo.

La diagnosi differenziale include la sarcoidosi, la leishmaniosi cutanea, la lebbra tubercolare borderline, la cromoblastomicosi e il lupus eritematoso discoide.

La sarcoidosi può essere solitamente differenziata dalla mancanza di cambiamenti epidermici, anche se esistono forme ulcerative e verrucose. Le placche sono succulente e non mostrano cicatrici o mutilazioni.

Nella leishmaniosi, le placche sono gravemente infiammate, con edema circostante. Lo striscio del tessuto può mostrare i corpi di Leishman-Donovan (LD). Questi corpi di inclusione citoplasmatici rappresentano gli amastigoti. L’istologia evidenzia un infiltrato linfoplasmocitario cronico, oltre agli organismi stessi, soprattutto con l’aiuto di una colorazione Giemsa.

Le lesioni della cromoblastomicosi sono papulonoduli verrucosi con marcati cambiamenti epidermici psoriasiformi. Le lesioni sono solitamente localizzate sulle estremità acrali. Il test dell’idrossido di potassio (KOH) dimostrerà le tipiche cellule sclerotiche.

Le lesioni del lupus eritematoso sono placche cicatriziali con tamponamento follicolare, depigmentazione centrale e iperpigmentazione periferica. Le lesioni sono localizzate in siti esposti al sole, incluse le orecchie.

Scrofuloderma

La lesione nello scrofuloderma è unilaterale, ed è il risultato dell’invasione diretta della tubercolosi M nella pelle da un focus tubercolare sottostante, che potrebbe essere nei linfonodi, nelle ossa/articolazioni e nei testicoli. I siti comuni sono il collo, le ascelle e l’inguine.

La lesione cutanea nella scrofulodermia è un seno/ulcera scaricante (sottile e sieroso) attaccato alla struttura sottostante. Le ulcere sono minate e poco profonde, con margini bluastri (Figura 2). La risoluzione spontanea è possibile, con cicatrici caratteristiche pucciate.

Figura 2.

Il test cutaneo alla tubercolina è fortemente positivo. La biopsia cutanea dal margine attivo mostra un granuloma tubercolare con necrosi. I bacilli tubercolari sono dimostrabili sia nello striscio che nella coltura.

La scrofulodermia deve essere differenziata dall’actinomicosi se coinvolge il collo o la regione inguinale. L’attinomicosi può essere differenziata dalla scrofulodermia per la presenza di grandi placche indurite o noduli, con seni multipli che scaricano pus o granuli di zolfo. La colorazione di Gram di questi granuli dimostrerà numerosi filamenti batterici.

La scrofulodermia può mimare l’hidradenitis suppurativa, che è caratterizzata da episodi ricorrenti di noduli multipli profondi e formazione di ascessi, con tratti di seno intercomunicanti, nell’ascella o nell’inguine. Nell’ultimo stadio, ci saranno grandi bande di cicatrici con fibrosi a ponte.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis si presenta sulle estremità acrali come una grande placca verrucosa ipercheratotica indurita. A volte, le piaghe verrucose possono coinvolgere l’intera suola o il piede (Figura 3). La superficie può mostrare fessure con scarico di pus. Si vede spesso un eritema perilesionale.

Figura 3.

La biopsia della pelle dalle aree cheratotiche profonde rivelerà una marcata iperplasia epidermica e granulomi a cellule epitelioidi non cachettiche con linfociti e plasmacellule nel derma superiore e medio. Nell’epidermide si può vedere un microascesso neutrofilo. Il test cutaneo alla tubercolina è fortemente positivo. Gli organismi non sono dimostrati o coltivati nella cultura.

La diagnosi differenziale include le verruche comuni, che si presentano come papule verrucose ipercheratotiche o noduli sulle superfici dorsali delle mani, delle dita, dei gomiti o delle ginocchia. La spellatura della lesione con una lama di bisturi dimostrerà sottili punti di sanguinamento, che è il segno distintivo delle verruche.

Gumma tubercoloso o ascesso metastatico

Gumma tubercoloso o ascessi metastatici sono ascessi freddi che risultano dalla diffusione ematogena della tubercolosi M. Si presentano come tumefazioni multiple morbide dermiche o sottocutanee che si rompono per produrre ulcere necrotiche. Clinicamente, le lesioni assomigliano alla scrofulodermia, e quindi viene spesso usato il termine gomma scrofolosa (Figura 4, Figura 5). Il test cutaneo alla tubercolina è debolmente positivo. La biopsia cutanea mostra granulomi suppurativi con un gran numero di organismi.

Figura 4.

Figura 5.

Tuberculosis Cutis Orificialis

La tipica lesione da tubercolosi cutis orificialis è un’ulcera granulomatosa dolorosa poco profonda, dentro e intorno agli orifizi mucosi, di solito in sedi perianali o periorali. Si osserva in pazienti gravemente malati con tubercolosi toracica o addominale, ed è causata da autoinoculazione.

Tubercolosi biliare acuta

Le lesioni cutanee della tubercolosi miliaria acuta sono aspecifiche, e consistono in papule eritematose, vescicole o pustole. Sono causate dalla diffusione ematogena dell’organismo. Il coinvolgimento degli organi interni è diffuso e i sintomi costituzionali sono gravi. I pazienti sono gravemente malati. Il test cutaneo alla tubercolina è negativo. L’istologia mostra un granuloma tubercolare con numerosi microascessi e organismi.

Il pancreas tubercolare

Il pancreas tubercolare è molto raro e si verifica nel sito di inoculazione degli organismi in individui precedentemente non sensibilizzati. La lesione inizia come una papula asintomatica nel sito della lesione, che poi si ulcera. L’ulcera imita la scrofulodermia, con ulcere poco profonde e margini bluastri minati. L’ulcera può guarire spontaneamente o progredire fino a sviluppare il lupus vulgaris. La linfoadenopatia regionale si sviluppa da 4 a 8 settimane dopo l’infezione.

La biopsia cutanea precoce rivela un infiltrato neutrofilo con numerosi organismi. Più tardi, si vede il tipico granuloma tubercoloso necrotizzante. Il test cutaneo alla tubercolina è di solito negativo nella fase iniziale e diventa positivo più tardi.

I tubercolidi

Sono lesioni cutanee che si verificano come risultato di reazioni di ipersensibilità ritardata alla tubercolosi M. I criteri per la diagnosi includono un test cutaneo alla tubercolina fortemente positivo, assenza di M tuberculosis nello striscio e coltura negativa, istopatologia tipica della tubercolosi nella biopsia cutanea lesionale e risoluzione delle lesioni cutanee con la terapia antitubercolare.

Lichen scrofulosorum

Le lesioni scrofulosorum consistono in papule follicolari e parafollicolari asintomatiche, color pelle o lichenoidi. Le lesioni sono di solito disposte in grappoli sul tronco. I grappoli di lesioni ricorrono a intervalli variabili. La malattia è comunemente vista nei bambini e nei giovani adulti.

Un focus tubercolare sottostante è visto nell’87% dei casi. Più comunemente, il focus è visto nei linfonodi, seguito da ossa e polmoni. Può anche verificarsi in associazione con altre forme di tubercolosi cutanea. L’istologia mostra granulomi di cellule epitelioidi intorno ai follicoli piliferi.

Il lichen scrofulosorum può assomigliare ad altri disturbi follicolari come la cheratosi pilaris, il lichen nitidus, il lichen spinulosus e la pitiriasi rubra pilaris.

Papulonecrotic tuberculid

Tipo, le lesioni papulonecrotic tuberculid sono papule simmetriche sull’aspetto estensorio delle estremità e della regione glutea. Le singole lesioni sono necrotiche e coperte da croste. La rimozione delle croste rivelerà un’ulcera profonda. Le recidive sono comuni e le lesioni più vecchie possono guarire con cicatrici. Il glande del pene può talvolta essere l’unico sito di coinvolgimento. L’istologia rivela necrosi cuneiforme dell’epidermide, insieme a granulomi a cellule epitelioidi nel derma superiore.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La tubercolosi cutanea rappresenta circa l’1,5% dei casi di tubercolosi extrapolmonare. La prevalenza della tubercolosi cutanea varia a seconda della regione geografica. Nel complesso, l’incidenza globale della tubercolosi cutanea è diminuita considerevolmente; tuttavia, rimane un problema sanitario importante nei paesi in via di sviluppo in Asia.

L’incidenza della tubercolosi cutanea non ha una preponderanza maschile o femminile significativa; tuttavia, la scrofuoderma e il lupus vulgaris tendono a verificarsi più comunemente nelle donne che negli uomini, mentre la tubercolosi verrucosa cutis è spesso vista negli uomini.

La scrofuoderma e il lupus vulgaris sono le due forme più comuni di tubercolosi cutanea. In rapporti recenti dall’Asia, i tubercolidi (lichen scrofulosorum) sono la seconda forma più comune di tubercolosi cutanea. Lo scrofuloderma è la forma più comune di tubercolosi cutanea nei bambini, mentre il lupus vulgaris è la forma più frequente negli adulti. La tubercolosi miliaria generalizzata si osserva nei neonati con immunosoppressione.

I fattori di rischio per lo sviluppo della tubercolosi cutanea sono condizioni di vita povere, sovraffollamento, malnutrizione, povertà, analfabetismo e infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV).

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

La tubercolosi cutanea è causata da Mycobacterium tuberculosis e, raramente, da M bovis.

Patofisiologia

Le manifestazioni cliniche della tubercolosi cutanea dipendono principalmente dalla modalità di infezione, dalla precedente sensibilizzazione e dallo stato immunitario dell’ospite. La modalità di infezione può essere esogena, autoinoculazione o endogena.

L’inoculazione esogena di M tuberculosis in seguito a ferite e lesioni minori porta allo sviluppo di pancre tubercolari o tuberculosis verrucosa cutis. La diffusione endogena può avvenire in tre modi:

1. 1. Per estensione contigua del processo tubercolare (per esempio scrofuloderma da un linfonodo sottostante o tubercolosi ossea)

2. Attraverso i vasi linfatici, come nel lupus vulgaris

3. Per diffusione ematogena nei casi di tubercolosi miliaria acuta, gomma tubercolare e lupus vulgaris.

Implicazioni e complicazioni sistemiche

I pazienti con qualsiasi forma di tubercolosi cutanea dovrebbero essere sottoposti a screening per la tubercolosi sistemica associata, che è più spesso vista nei bambini.

La linfadenite tubercolare è l’associazione più comune, seguita dalla tubercolosi polmonare, ossea e addominale. Il work-up comprende il test cutaneo alla tubercolina di Mantoux, il test Quantiferon TB gold (QFT G), lo screening del torace (radiografia o tomografia computerizzata), l’ecografia o TAC addominale e la scintigrafia ossea. Gli altri test di screening appropriati (compresa la coltura delle urine per il bacillo acido-resistente, l’analisi del liquido cerebrospinale, la TAC/risonanza magnetica del cervello) dovrebbero essere fatti, a seconda della presentazione clinica.

Il test cutaneo alla tubercolina di Mantoux è un buon strumento di screening per rilevare l’infezione micobatterica. Si esegue tramite iniezione intradermica di cinque unità di tubercolina, che equivale a 0,0001mg di derivato proteico purificato (PPD) di M tuberculosis. L’iniezione deve essere fatta sul lato flessore dell’avambraccio, circa 2-4 pollici sotto il gomito, Il paziente deve essere educato a tornare entro 48-72 ore per la lettura. Solo l’indurimento, che può essere sentito, deve essere misurato e registrato. Un’indurimento di 10 mm o più è considerato significativo e indica un’infezione, ma non necessariamente una malattia.

QFT G quantifica il rilascio di interferone gamma da parte dei monociti del sangue su stimolazione di antigeni M tuberculosis altamente specifici (l’antigene secretorio precoce target 6 (ESAT- 6), la proteina 10 del filtrato di cultura e TB 7.7). Per il test, 5 mL di sangue intero vengono prelevati direttamente in una provetta Vacutainer, che è pre-rivestita con gli antigeni. Queste proteine antigeniche sono assenti dalla maggior parte dei micobatteri non tubercolosi e dal bacillo Calmette-Guerin.

La sensibilità del QFT G è simile al test di Mantoux. I Centers for Disease Control and Prevention raccomandano che il QFT G sia usato in tutte le circostanze in cui è raccomandato il test di Mantoux, il che include le indagini sui contatti dei pazienti, la valutazione degli immigrati recenti e i programmi di sorveglianza.

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento sono riassunte nella Tabella II.