Trattamento delle disfunzioni intestinali

Edizione: May 10, 2008

La gestione dei sintomi legati alla disfunzione intestinale rimane una sfida per i medici che vedono i pazienti con questa condizione. Perdita di funzione intestinale dueto coinvolgimento del mesentere, omento o intestino è comunemente visto nel cancro dello stomaco, pancreas, colon, appendice, ovaio e carcinoma lobulare del seno.

L’eziologia può essere ostruzione meccanica, ma è spesso dovuto alla perdita di attività peristaltica (ileo) da impianto del tumore sulla superficie sierosa delbowel o all’interno della rete neurale del mesentere. Queste ultime due eziologie possono produrre un intestino aperto ma non attivo, il che crea un’area di scarso passaggio delle feci.

Anche se il problema funzionale di solito non è suscettibile di correzione chirurgica, il paziente rimane in difficoltà con sintomi di nausea e vomito se le aree che sono disfunzionali sono nel digiuno superiore o nello stomaco, o una costante sensazione di pienezza con ridotto passaggio di feci se il sito è inferiore. Ci può infatti essere poco passaggio di feci per giorni followedby diversi movimenti intestinali.

Può essere presente dolore che può essere costante o crampi. In molti casi ci sono miscele di blocco meccanico e aree di rallentata motilità intestinale. I pazienti possono descrivere un peggioramento del dolore con il movimento, come andare in auto; questo modello suggerisce una carcinomatosi peritoneale.

Anche se questi sintomi possono essere visti alla fine della vita, possono iniziare molto più indietro nel corso della malattia e l’individuo può ancora essereambulatorio e altrimenti relativamente funzionale. Così, un piano di trattamento può essere modificato man mano che la malattia progredisce.

In generale, il trattamento con la chemioterapia o la terapia ormonale – nel caso del cancro al seno – non ha impatto su questi sintomi o sul carico di malattia così come la terapia attiva per le presentazioni con coinvolgimento del fegato o dei polmoni. Problemi di consegna del farmaco, o assorbimento, per esempio, possono diminuire qualsiasi beneficio potenziale.

Sforzi volti alla gestione dei sintomi della disfunzione intestinale cadono intomeccanici e farmacologici. L’uso di stent può evitare la chirurgia e per individui selezionati può migliorare notevolmente i loro sintomi se l’eziologia sottostante è più meccanica. Tuttavia, non tutti i blocchi sono suscettibili di stent, specialmente nell’intestino tenue. L’uso della decompressione gastrica con un tubo e un’aspirazione rimane necessario per molti pazienti. Anche se psicologicamente stressante, il beneficio derivante dal sollievo dalla nausea costante o dal vomito e dalla diminuzione della pienezza e del disagio spesso supera l’angoscia per l’uso di tali dispositivi. Con le tecniche attualmente disponibili, un tubo può essere solitamente inserito per via percutanea nello stomaco ed evitare un tubo nasogastrico a lungo termine che causa anche sintomi.

I farmaci con effetti negativi sulla peristalsi dovrebbero essere sospesi o ridotti. Gli squilibri metabolici dovrebbero essere corretti, se possibile. I pazienti che sono all’inizio della loro traiettoria possono beneficiare dell’uso di octreotide per ridurre la produzione giornaliera obbligatoria dello stomaco. In alcune occasioni, siamo stati in grado di evitare un tubo di ventilazione con questo agente. La dose da utilizzare è spesso inferiore a quella con tumori neurosecretori, ad esempio, 100 mg a 150 mg due volte al day.Promotility agenti possono essere utili. Il restante agente che è prontamente disponibile in commercio negli Stati Uniti è la metoclopramide. Questo agente agisce più prossimalmente e può causare crampi nell’impostazione del piccolo boweldysfunction, soprattutto se c’è un blocco meccanico.

Con il coinvolgimento dell’intestino inferiore, l’uso aggressivo di lassativi che sono osmotici o moderatamente stimolanti insieme agli ammorbidenti delle feci può preservare la funzione intestinale per qualche tempo, permettendo al paziente di essere altrimenti attivo.

La gestione del dolore richiede un delicato equilibrio tra il raggiungimento di un sollievo ideale dal dolore e l’ulteriore peggioramento della restante funzione intestinale. Sebbene questo problema diventi meno importante man mano che la condizione peggiora, all’inizio del corso, i non oppioidi dovrebbero essere considerati e forse spinti più forte di quanto sarebbe tipicamente il caso. Il paziente deve essere consapevole di questi problemi in modo che capisca e sia disposto a tollerare un po’ di dolore; o usare misure non mediche come il cambiamento di posizione, il massaggio o il calore prima di prendere ulteriori narcotici che possono aggravare e non alleviare i sintomi. Più tardi nel corso della malattia, i narcotici parenterali possono essere necessari a causa di problemi di assorbimento.

Le misure dietetiche devono essere temperate con la necessità di mantenere il peso, e possono richiedere un notevole empirismo per raggiungere un corretto equilibrio tra calorie, proteine e massa. Alla fine della vita, l’uso di alimentazione con tubo o iperalimentazione parentale non ha dimostrato di prolungare la vita e può peggiorare i sintomi quando la disfunzione intestinale è grave.

In definitiva molti se non la maggior parte dei pazienti perderanno la funzione intestinale come evento di fine vita, ma un’attenta attenzione ai sintomi all’inizio può permettere al paziente di avere la conservazione della funzione intestinale per qualche tempo con un impatto favorevole sulla qualità della vita.

Stephen A. Bernard, MD, è professore di medicina alla University ofNorth Carolina, Chapel Hill.