Stroke Examination Tools

Il riconoscimento precoce e la pronta valutazione medica sono fondamentali per l’uso della terapia trombolitica per i pazienti con ictus ischemico acuto9. La diagnosi precoce dell’ictus è essenziale per migliorare gli esiti e diminuire la disabilità a lungo termine. I clinici, sia in ambito extra-ospedaliero che in ambito ospedaliero, utilizzano vari strumenti per determinare la probabilità di ictus in pazienti con sintomi suggestivi di ictus.

Il rapido riconoscimento in ambito pre-ospedaliero permette alla struttura ricevente di mobilitare il team per l’ictus mentre il paziente viene trasportato nella struttura. Per raggiungere questo obiettivo, i centri clinici hanno enfatizzato “l’educazione preospedaliera” e la “notifica in rotta da parte del personale EMS”.1 Notificare al dipartimento di emergenza che il paziente è probabilmente affetto da un ictus può portare a un imaging più rapido, che a sua volta significa una più rapida somministrazione della terapia fibrinolitica o PCI (intervento coronarico percutaneo).

Il trattamento dell’ictus acuto dipende dal tempo, e più velocemente un ictus può essere identificato, migliore è il risultato per la maggior parte dei pazienti. L’espressione “il tempo è cervello” è diventata il mantra del trattamento dell’ictus acuto, poiché si stima che 1,9 milioni di neuroni vadano persi ogni minuto che un ictus non viene trattato, e gli esiti dei pazienti migliorano sostanzialmente con tempi di trattamento più brevi.4 In risposta alla necessità di una valutazione standardizzata dell’ictus, sono stati sviluppati vari strumenti o scale di screening dell’ictus. Anche se le scale non predicono l’esito dopo un ictus, possono essere molto utili come strumento di triage. Una scala standardizzata aiuta anche a prevenire variazioni tra il personale dei servizi di emergenza e i primi soccorritori che stanno valutando un paziente per l’ictus.

Scale in uso

Ci sono diverse scale che sono comunemente usate in tutto il mondo nella valutazione delle vittime di ictus, incluse le cinque elencate di seguito:

• National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
• Face Arm Speech Test (FAST)
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), e
• Recognition of Stroke in The Emergency Room (ROSIER)

La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) è stata progettata come strumento di ricerca per misurare la gravità dell’ictus.2 La NIHSS si è evoluta oltre la ricerca accademica ed è diventata il gold standard per la valutazione e la misurazione dell’ictus clinico.6 La NIHSS è uno strumento prezioso sia per la valutazione iniziale della gravità dell’ictus che per la valutazione in corso per monitorare i cambiamenti nelle condizioni del paziente.3

Questa scala dell’ictus può essere usata per identificare la probabilità di un ictus e può anche stimarne la gravità. Misura 15 funzioni cliniche o deficit come lo sguardo, la vista, il livello di coscienza e la paralisi facciale. Si misurano anche l’atassia degli arti, la perdita sensoriale, la disartria e il linguaggio. Si valuta anche la forza delle braccia e delle gambe e la disattenzione. Gli elementi devono essere somministrati in ordine e senza l’accompagnamento del paziente. Anche se può essere completata in sei-dieci minuti, la valutazione è molto più lunga di altre scale per l’ictus.

La Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

La Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) è derivata da una semplificazione della National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a 15 voci e valuta la presenza o assenza di paralisi facciale, debolezza asimmetrica delle braccia e anomalie del linguaggio in potenziali pazienti con ictus5. Questa scala verifica tre possibili segni di ictus, tra cui la caduta del viso, la deriva del braccio e l’anomalia del linguaggio. Un reperto anormale su tre significa che c’è una probabilità superiore al 70% che il paziente stia avendo un ictus, mentre tre reperti anormali indicano una probabilità >85% di ictus.

Un ovvio vantaggio dell’utilizzo della Cincinnati Prehospital Stroke Scale è che è veloce. La valutazione di solito può essere completata in meno di un minuto. In alcune situazioni, usare la scala per ictus più veloce può essere più vantaggioso. Un possibile svantaggio nell’uso di questa scala di ictus è che si basa solo su alcuni parametri, e quindi potrebbe non essere un modo efficiente per valutare un ictus della circolazione posteriore, che può causare sintomi come vertigini e vomito ed è responsabile del 5-10% di tutti gli ictus ischemici.

Face Arm Speech Test (FAST)

Il FAST è stato sviluppato nel 1998 come strumento di identificazione dell’ictus da un gruppo di medici che si occupano di ictus, personale delle ambulanze e un medico del pronto soccorso, ed è stato progettato per essere parte integrante di un pacchetto di formazione per il personale delle ambulanze del Regno Unito.5

Il FAST contiene tre elementi chiave (debolezza facciale, debolezza del braccio e disturbi del linguaggio) ma evita la necessità di ripetere una frase come misura del linguaggio, utilizzando invece la valutazione della capacità di linguaggio da parte del paramedico durante la normale conversazione con il paziente.5

Il Los Angeles Prehospital Stroke Screen

Il LAPSS è uno strumento più lungo che consiste in quattro voci dell’anamnesi, una misurazione della glicemia e tre voci dell’esame progettate per rilevare la debolezza motoria unilaterale (caduta del viso, presa della mano e forza delle braccia).5 La scala prende in considerazione l’età del paziente, se il paziente ha mai avuto un attacco, la durata dei sintomi e se al basale il paziente è costretto a letto o su sedia a rotelle.

Il principale svantaggio di usare il Los Angeles Prehospital Stroke Screen è che può richiedere un po’ più tempo per essere completato rispetto alla più succinta Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER)

Il ROSIER valuta elementi di storia ed esame fisico per produrre un punteggio tra 2 e 5. I pazienti con un punteggio totale di >0 sono considerati coerenti con l’ictus, mentre punteggi di 0 significano una bassa probabilità di ictus.10

Un vantaggio dell’utilizzo di una scala per l’ictus è che fornisce uno strumento standardizzato per la valutazione neurologica iniziale. Il tipo di scala selezionato può variare a seconda della politica del datore di lavoro o della struttura. Per esempio, alcune agenzie di servizi di emergenza possono utilizzare una scala specifica per l’ictus. Se il personale ha la possibilità di usare diverse scale per l’ictus, dovrebbe scegliere una scala che sembra essere appropriata per la situazione e le condizioni del paziente. Dovrebbero anche usare una scala con cui hanno molta familiarità.

È difficile dire quale scala sia superiore ad un’altra. Situazioni diverse possono richiedere l’uso di scale diverse. Per esempio, se è necessario eseguire una valutazione rapida, la Cincinnati Prehospital Stroke Scale può essere la più vantaggiosa. In altre situazioni, può essere giustificata una valutazione più approfondita. È anche importante tenere a mente che, sebbene una scala per l’ictus sia uno strumento utile, è solo un pezzo del puzzle.

1. Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, et al: Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Archivi di Medicina Interna. 1993;153:2558-2561.
2. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Misure di infarto cerebrale acuto: Una scala di esame clinico. Ictus. 1989;20(7):864-870.
3. Dancer S, Brown AJ, Yanase LR. National Institutes of Health scala ictus in inglese semplice è affidabile per gli utenti infermiere novizio con formazione minima. Journal of Emergency Nursing. 2017;43:221-227.
4. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, et al. Tempi door-to-needle per la somministrazione di attivatore del plasminogeno tissutale ed esiti clinici in ictus ischemico acuto prima e dopo un’iniziativa di miglioramento della qualità. JAMA. 2014;311:1632-1640.
5. Harbison K, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Accuratezza diagnostica dei rinvii di ictus da cure primarie, medici di pronto soccorso e personale dell’ambulanza utilizzando il test del discorso del braccio del viso. Colpo. 2003;34:71-76.
6. Hinkle JL. Affidabilità e validità del National Institutes of Health scala ictus per infermieri neuroscienze. Ictus. 2014;45(3):e32-e34.
7. Juach E, Cucchiara B. 2010 American Heart Association linee guida per la rianimazione cardiopolmonare e assistenza cardiovascolare di emergenza. Circolazione. 2010. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S818.full. Accessed August 2014.
8. Kidwell CS, Startman S. Identificazione di ictus nel campo; Convalida prospettica del Los Angeles prehospital ictus schermo. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625718. Agosto 2014.
9. Kothari RU, Panciolo A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati prehospital stroke scale: Riproducibilità e validità. Annali di medicina d’emergenza. 1999;33:373-378.
10. Mingfeng H, Zhixin W, Qihong G, Lianda L, Yanbin Y, Jinfang F. Convalida dell’uso della scala ROSIER nella valutazione preospedaliera dell’ictus. Annali dell’Accademia indiana di neurologia. 2012;15:191-5.