Strategie di intervento precoce per il disturbo bipolare: Dilemmi clinici e direzioni

L’intervento precoce nel disturbo bipolare (BPD) sta “guadagnando slancio” come un modo per evitare danni potenzialmente irreversibili dalla malattia, in quanto le prime fasi possono essere più sensibili rispetto alle fasi successive ai trattamenti e possono anche richiedere terapie meno aggressive.1

“La maggior parte delle condizioni psichiatriche, tra cui BPD, sono manifestazioni tardive della malattia del cervello”, secondo Eduardo Vieta, MD, PhD, professore di psichiatria presso l’Università di Barcellona, Spagna.

“Quello che vediamo al momento della diagnosi che è effettivamente portato a noi dal paziente o un parente o membro della famiglia può a volte essere tardi nel processo della malattia”, ha detto Psychiatry Advisor.

Il dottor Vieta e i colleghi, autori di un articolo di revisione1 sull’intervento precoce nel BPD, usano il termine “fase a rischio” per riferirsi all’insieme di fattori di rischio e sintomi prodromici che, se identificati e trattati, possono informare i trattamenti psichiatrici in una fase precedente della malattia.

Tuttavia, la data a rischio “è pleomorfo e aspecifico e ha il potenziale per evolvere in diversi fenotipi formati o nessun disturbo,” gli autori nota.

Cercando indizi

BPD è una “malattia multifattoriale che è influenzata da fattori ambientali, alcuni dei quali potrebbero essere utilizzati come obiettivi di strategie di intervento precoce in quanto possono essere potenzialmente modificati, “1 gli autori scrivono.

Fattori di rischio ambientali

Gli autori indicano diversi eventi della vita che potrebbero aumentare il rischio di un disturbo dell’umore. Per esempio, l’abuso sessuale nel corso della vita sembra essere correlato ad un decorso più difficile del BPD. Gli antidepressivi, che a volte possono indurre sintomi (ipo)maniacali, possono anche essere un fattore di rischio.2,3 Il disturbo da abuso di sostanze, il fumo e anche il fumo materno possono aumentare il rischio nella prole.1

Fattori di rischio biologico

La storia familiare di BPD è “uno dei fattori di rischio più solidi per” ed è una “soglia primaria dalle strategie di prevenzione universali a quelle indicate”, 1 scrivono gli autori.

Studi longitudinali hanno dimostrato che la prole di probandi precocemente BPD erano a maggior rischio per BPD,4,5 e che la non risposta al litio nei genitori è stata associata con più povero funzionamento premorboso, più corso cronico, e una maggiore prevalenza di disturbo psicotico nella loro prole.6

Inoltre, i fattori del neurosviluppo, come il ritardo nello sviluppo del bambino o la capacità cognitiva premorbosa, possono giocare un ruolo, anche se i bambini con un alto rendimento scolastico possono essere ancora più a rischio di BPD.1

Sintomi prodromici

L’episodio (ipo)maniacale indice nella prole bipolare, così come nelle coorti comunitarie, è spesso preceduto da altri sintomi affettivi o non affettivi, che possono essere considerati come sintomi precoci del BPD e possono aiutare a prevedere il futuro insorgere del BPD. Questi includono potenzialmente la depressione, i problemi soggettivi del sonno e il disturbo d’ansia infantile.1 I sintomi sottosoglia (ipo)maniacali sono emersi come un “predittore chiave” dello sviluppo della (ipo)mania, anche dopo aver aggiustato i fattori di rischio associati alla psicopatologia, come la morbilità psichiatrica dei genitori.7,8

Fattori dimensionali

Alcuni “fattori dimensionali” che possono avere un valore predittivo includono sintomi significativi di ansia/depressione, labilità affettiva, sintomi maniacali sub-sindromici, sensibilità, iperalternità, ansia e disturbi somatici durante il periodo prescolare, così come un aumento delle fluttuazioni di umore/energia, lacrimazione, disturbi del sonno e paura durante gli anni scolastici.1 Esiste una relazione tra la diagnosi di depressione psicotica e un passaggio alla (ipo)mania.

Tuttavia, l’esordio precoce del BPD dei genitori è il “fattore di rischio singolo più importante” per lo sviluppo del BPD e, inoltre, i sintomi maniacali subsindromici sono il fattore prodromico “più consistente”. In presenza di labilità dell’umore in corso o irritabilità, ansia e depressione, “c’è una maggiore probabilità che questo giovane si sviluppi”, anche se “l’inizio e la gravità di questi sintomi sono eterogenei. “1

Strumenti di screening nel predire il BPD

Gli autori notano che test di screening affidabili e criteri di screening per valutare i sintomi prodromici sono “ancora carenti”. Tuttavia, una combinazione di auto-rapporti e interviste cliniche semistrutturate potrebbe “essere un approccio più accurato per il processo decisionale clinico rispetto all’uso di una singola scala. “1

I sintomi maniacali subdromici dovrebbero essere valutati da professionisti addestrati, “poiché i sintomi subdromici sono difficili da accertare quando si valutano i bambini o se sono presenti disturbi in comorbilità”. La segnalazione dei genitori fornisce la massima validità, indipendentemente dal fatto che il genitore abbia una diagnosi di un disturbo dell’umore.

Gli autori raccomandano l’Early Phase Inventory for Bipolar Disorders criteria9 e la Bipolar Prodrome Syndrome Scale (basata sui criteri At Risk for Mania Syndrome)10 come “promettenti strumenti di screening”.

Il ruolo potenziale dei biomarcatori

I biomarcatori biologici e comportamentali “sono promettenti come strumenti oggettivi e utili per identificare i pazienti a più alto rischio di sviluppare il BPD”, anche se i biomarcatori e la stadiazione “non hanno ancora avuto un impatto sui sistemi ufficiali di classificazione dei disturbi mentali”, scrivono gli autori.

Loro elencano diversi tipi di biomarcatori, tra cui neuroimaging, periferico e comportamentale (derivato dalla capacità di tracciare i dati comportamentali attraverso dispositivi mobili), come potenzialmente utile. Quest’ultimo, in particolare, può essere ottenuto attraverso “big data, come la geolocalizzazione, attività, uso di Internet, chiamate e pagamenti” che possono essere analizzati per fornire algoritmi da utilizzare attraverso tecniche di apprendimento automatico come fonti per la sorveglianza del rischio e interventi personalizzati precoci.11-14

Strategie di trattamento precoce

“qui ci sono questioni etiche critiche relative agli interventi preventivi in individui a rischio”, osservano gli autori, suggerendo che i potenziali benefici dovrebbero essere bilanciati contro i rischi per gli interventi precoce.

Una recente revisione della letteratura15 ha messo in discussione la nozione di intervento precoce per queste ragioni e ha concluso che la “natura imprevedibile di crea difficoltà sostanziali quando si determina un obiettivo terapeutico ottimale per un intervento precoce.”

Inoltre, è impegnativo identificare “le popolazioni appropriate e i tempi appropriati per le strategie di intervento precoce. “15

I medici devono quindi affrontare un dilemma quando incontrano pazienti con potenziali segni di un prodromo di BPD.

“Vogliamo sostenere l’intervento precoce, ma dobbiamo anche essere molto attenti perché non vogliamo medicalizzare o dare un trattamento con potenziali effetti avversi a una persona che non ha effettivamente la condizione, ma allo stesso tempo, abbiamo bisogno di intervenire presto se vogliamo prevenire le conseguenze che, quando il paziente viene da noi, stanno già soffrendo”, ha detto il dottor Vieta.

La consapevolezza dei fattori di rischio facilita l’intervento precoce, in genere iniziando con cambiamenti di stile di vita piuttosto che la farmacoterapia.

“L’esercizio fisico è utile per le malattie cardiache e la pressione sanguigna e anche buono per le condizioni mentali, incoraggiando la neurogenesi e la neuroplasticità”, ha detto.

La psicoeducazione gioca un ruolo. “È molto importante che le persone a rischio imparino a gestire le situazioni di stress e a evitarle se possibile”, ha detto il dottor Vieta.

Inoltre, i pazienti “dovrebbero evitare stili di vita drastici, come assumere un lavoro che richiede di stare svegli tutta la notte per diverse notti, o stare svegli fino a molto tardi a bere alle feste. Questi sono fattori di rischio per le persone vulnerabili”, ha sottolineato.

Ha notato che l’assunzione di droghe è “un male per chiunque”, ma in molte persone, “i farmaci hanno un danno più limitato. Tuttavia, nelle persone con segni premonitori di bipolarità o psicosi, l’assunzione di certe droghe come la marijuana, che ha il potenziale di indurre psicosi, può essere particolarmente dannosa.”

La terapia focalizzata sulla famiglia, che combina la psicoeducazione con l’addestramento alla comunicazione e alla risoluzione dei problemi, è stata associata a una maggiore stabilità affettiva e a sintomi più lievi nei giovani ad alto rischio familiare per BPD o con BPD e altri disturbi psichiatrici.16 La psicoterapia psicoeducativa multifamiliare e la terapia del ritmo interpersonale e sociale, così come alcuni interventi psicosociali online, hanno mostrato promesse.17,18

C’è una mancanza di prove empiriche per dimostrare l’efficacia dei farmaci psicotropi per il prodromo bipolare, e anche i farmaci che hanno mostrato efficacia negli adulti possono “differire nella loro efficacia attraverso le fasi di sviluppo”.15 Il litio può essere più efficace se iniziato nelle prime fasi della malattia,19 ma la tollerabilità a lungo e breve termine del litio e di altri agenti e il loro ruolo nella prevenzione del BPD “devono essere attentamente valutati rispetto al rischio individuale di sviluppare”, dati i potenziali effetti avversi di questi agenti.1

Parlare ai pazienti e alle famiglie

“Abbiamo bisogno di capire le caratteristiche potenziali che vanno oltre gli ‘umori adolescenziali’ in una persona giovane e informare il paziente e la famiglia in un modo non stigmatizzante”, ha detto il dottor Vieta.

Ha consigliato ai clinici di evitare di dire: “Questo è un disturbo bipolare” o “diventerà un disturbo bipolare”, ma piuttosto di informare la famiglia che questi sintomi non indicano necessariamente una diagnosi definitiva ma, piuttosto, la possibilità che si possa sviluppare in futuro. “I sintomi dovrebbero essere notati in modo non medicalizzante come fattori di rischio, simili all’ipertensione nelle malattie cardiovascolari.”

Nelle persone con questi “sintomi aspecifici, fornire semplicemente informazioni e monitoraggio può essere sufficiente e può prevenire molte complicazioni”, ha aggiunto.

Tuttavia, nei pazienti con veri sintomi prodromici, come ipomania o psicosi, il potenziale di evolvere in BPD è molto maggiore. “Intervento precoce significa più che informare e monitorare, e questi pazienti devono essere trattati”, ha detto.

“Intervento precoce” può significare prevenzione secondaria piuttosto che primaria, poiché il paziente ha già un episodio in corso. Ma in caso di un primo episodio, l’intervento può prevenire ulteriori episodi.

“Penso che alcuni clinici abbiano una visione troppo trasversale di un paziente, e mentre questo è importante, è anche importante guardare più avanti”, ha commentato. “È importante non solo trattare ciò che si vede oggi, ma anticipare ciò che potrebbe accadere domani e agire prima che accada”, ha concluso.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Early intervention in bipolar disorder . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. ipomania/mania indotta da antidepressivi in pazienti con depressione maggiore: prove dallo studio BRIDGE-II-MIX. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youth. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. La specificità dell’aggregazione familiare del disturbo bipolare ad esordio precoce: uno studio controllato di follow-up di 10 anni sulla prole di genitori con disturbi dell’umore.J Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Precursori diagnostici del disturbo bipolare nella prole di genitori con disturbo bipolare: uno studio longitudinale. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. Il valore predittivo dei sintomi maniacali sottosoglia infantili per gli esiti psichiatrici adolescenziali e adulti. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Costellazioni di rischio prima dello sviluppo dei disturbi bipolari: logica di un nuovo strumento di valutazione del rischio. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Dispositivi mobili per l’acquisizione a distanza di biomarcatori fisiologici e comportamentali nella ricerca clinica psichiatrica. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Linee guida per lo sviluppo e la segnalazione di modelli predittivi di apprendimento automatico nella ricerca biomedica: una visione multidisciplinare. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. Il labirinto bipolare: una tabella di marcia attraverso la psicopatologia traslazionale. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is “early intervention” in bipolar disorder what it claims to be?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-based interventi psicologici per il disturbo bipolare: revisione del presente e intuizioni per il futuro. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. Uno studio randomizzato testa a testa di MoodSwings.net.au: un programma di auto-aiuto basato su Internet per il disturbo bipolare. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Iniziare la profilassi del litio presto contro tardi nel disturbo bipolare. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.