Strategia di trattamento per i pazienti anziani con la frattura trocanterica maggiore isolata

I pazienti con una frattura isolata del GT possono avere una frattura più ampia che si estende nella regione intertrocanterica rispetto a quella diagnosticata dalle radiografie standard. Raccomandiamo che tutti i pazienti che presentano una frattura GT isolata sulle radiografie semplici si sottopongano a un esame di risonanza magnetica. E i pazienti che hanno un’estensione intertrocanterica richiedono un intervento chirurgico.

Il modello delle fratture isolate del GT differisce a seconda dell’età. Nel dipartimento di emergenza, le fratture dell’anca sono diagnosticate con la storia clinica, la valutazione del paziente e l’esame radiologico con le radiografie. Se la diagnosi è una frattura GT isolata del femore, il dolore può essere minimo o non avere dolore. Tuttavia, se il paziente ha sintomi gravi, possono essere necessari ulteriori esami radiologici. Le ITF occulte aumentano la probabilità di spostamento della frattura, aumentando così la percentuale di trattamenti chirurgici e diminuendo significativamente l’attività del paziente. La mancata diagnosi della frattura con l’esame radiografico può provocare lo spostamento di una frattura precedentemente non diagnosticata; quindi, questa situazione può richiedere un intervento chirurgico complicato, una degenza ospedaliera più lunga e un ritardo nella deambulazione.9

Alcuni studi hanno cercato di stabilire se le propagazioni della linea di frattura si sono appoggiate o estese oltre una o entrambe le cortecce intertrocanteriche. Hanno riferito che le fratture dislocate o non dislocate non hanno influenzato la decisione di eseguire l’intervento chirurgico.10-12

L’incapacità di diagnosticare l’estensione delle fratture GT nel collo femorale può causare lo spostamento di una frattura precedentemente non dislocata, portando a un intervento chirurgico più complicato, una riabilitazione ritardata e un’ospedalizzazione prolungata.13

In particolare, la parte superiore del GT non è resistente alle forze contrarie.14-16 Sebbene i muscoli primari siano noti come adduttori e abduttori per lo spostamento di questa regione, anche i rotatori esterni o laterali sono molto efficaci.17,18 Inoltre, i modelli di spostamento previsti si basano sulla posizione dei muscoli sulla struttura ossea.15 Alcuni autori hanno riferito che dai muscoli rotatori esterni, il gluteo minimo avulsa la parte anterosuperiore del trocantere, e il gluteo massimo avulsa la parte posteroinferior del trocantere.17 Inoltre, alcuni autori hanno riferito che il gluteo medio avulsa l’intero trocantere da solo o in combinazione con altri muscoli glutei.15,16 Poiché il gluteo medio si trova direttamente sulla linea di frattura formata nella regione intertrocanterica, si pensa che sia contrario allo spostamento piuttosto che contribuire allo spostamento dei frammenti di frattura attraverso la contrazione. Tuttavia, le teorie riportate finora non si sovrappongono costantemente nelle radiografie di routine. Perché i frammenti spostati in tutti i gruppi di età sono similmente spostati verso l’alto, indietro e verso l’interno.12

L’ecchimosi può non essere osservata nei pazienti. Il sospetto radiologico, ma la mancanza di disallineamento della lunghezza delle gambe all’esame, può comportare un’errata interpretazione delle fratture GT come borsite coccitica o pertrocanterica. Inoltre, l’assenza di reperti fisici acuti attesi, insieme alla sottostima del grado di frattura rilevato sulle radiografie, influenza significativamente il protocollo di trattamento dei pazienti e limita la mobilizzazione.12,19

In uno studio precedentemente riportato, è stato riportato che la ITF è stata diagnosticata con precisione solo nella risonanza magnetica e che solo il 50% delle fratture che attraversano la linea mediana nel piano coronale sono state operate.9 Poiché i risultati della risonanza magnetica sono molto importanti in fase di diagnosi, possono cambiare i protocolli e i costi di trattamento nel trattamento di questi tipi di fratture. Inoltre, può ridurre i trattamenti ritardati assumendo un ruolo molto importante nel trattamento delle fratture non diagnosticate nella popolazione anziana. La risonanza magnetica è una soluzione alle questioni relative alla sicurezza del trattamento, poiché le radiografie semplici non possono mostrare l’estensione geografica della lesione nelle fratture del GT femorale.9,12 L’esame RM è più costoso delle radiografie semplici. Tuttavia, fornisce una diagnosi rapida e anatomicamente accurata della frattura occulta dell’anca normalmente rilevata con le radiografie semplici.20 Gli studi si sono concentrati sull’importanza della risonanza magnetica nella diagnosi delle fratture dell’anca non ancora diagnosticate.21,22 Uno studio ha riportato che l’ITF occulta può essere confermata solo con la risonanza magnetica, mentre altri metodi radiologici hanno fallito in questo senso.9

La storia clinica, l’esame fisico e la valutazione radiografica sono un approccio classico nella diagnosi delle fratture prossimali del femore. Un forte dolore all’anca rilevato nella valutazione del paziente porta ad ulteriori esami come la TAC o la RMN nei pazienti con fratture GT isolate. La risonanza magnetica è un esame radiologico molto sensibile per diagnosticare l’edema midollare. Tuttavia, riteniamo che alcuni pazienti con fratture GT isolate si sottopongano a esami radiologici non necessari in termini di esposizione alle radiazioni e di costi. Come risultato di alcuni studi, è stato riportato che tutti i pazienti con diagnosi di frattura GT isolata dovrebbero essere trattati con un intervento chirurgico indipendentemente dal modello di frattura.23 Hanno affermato che nelle fratture GT non diagnosticate, il movimento dell’articolazione dell’anca e la sopportazione del peso hanno causato l’estensione delle fratture nella regione intertrocanterica. Hanno riferito che, con la perdita dell’ematoma della frattura, tipicamente dopo lo spostamento della frattura, questo gruppo di pazienti è stato sottoposto a interventi chirurgici più difficili e potrebbe anche essere trattato con l’emiartroplastica.

D’altra parte, alcuni studi suggeriscono che il trattamento chirurgico è necessario quando si traccia una linea mediana tra il grande e il piccolo trocantere, quando la linea di frattura attraversa questa linea mediana sul piano coronale della RM T1.9,11 In uno studio, la linea di frattura rilevata in RM si estende per più della metà dell’asse longitudinale; l’intervento chirurgico è necessario per questi pazienti a causa dell’aumento del carico sugli strati interni dell’osso corticale, poiché in questa frattura ci sarà un alto rischio di spostamento.24 Uno studio ha riportato l’importanza del trattamento chirurgico precoce e della deambulazione a causa del rischio di spostamento in ITF occulta.12 Uno studio ha riportato che a un paziente sottoposto a intervento chirurgico dopo lo spostamento dell’ITF dislocata non è stata applicata la risonanza magnetica a causa di un pacemaker.25

Chung et al.7 hanno riportato che i pazienti che sono stati seguiti in modo conservativo hanno applicato con ITF dislocata il 9° giorno del trattamento, e che i pazienti seguiti in modo conservativo dovrebbero essere seguiti conoscendo questo grande rischio. Tuttavia, non c’è consenso in letteratura sul trattamento delle fratture GT isolate. Perché queste fratture sono viste molto raramente e non sono ancora disponibili in letteratura studi sufficienti sulla selezione del trattamento. Quasi tutte le fratture dell’anca che si presentano al dipartimento di emergenza sono diagnosticate mediante radiografie semplici di routine.26 Tuttavia, una frattura ITF occulta non diagnosticata può comportare un rischio di spostamento, una degenza ospedaliera più lunga e un ritardo nella deambulazione.27,28 Pertanto, la necessità di un trattamento chirurgico può verificarsi in una frattura GT che sembra semplice alla radiografia semplice.29

Tuttavia, nel nostro studio, abbiamo dimostrato che queste fratture possono avere una frattura più grande che si estende alla regione intertrocanterica, e queste non possono essere diagnosticate utilizzando le radiografie semplici standard. La decisione di gestire queste fratture in modo non chirurgico dovrebbe essere attentamente considerata, in quanto una frattura trocanterica con l’appoggio precoce del peso e il movimento dell’articolazione dell’anca può portare a una frattura completamente dislocata. Recentemente, sono stati riportati un semplice spostamento della frattura GT e una ITF dislocata dopo la diagnosi iniziale di ritardo chirurgico.8

Tutti i pazienti del nostro studio hanno avuto un trattamento chirurgico con applicazione di DHS. Il chiodo femorale prossimale (PFN), che è usato più frequentemente nella chirurgia delle ITF negli ultimi anni, non è stato preferito. Sebbene l’ITF occulta abbia pubblicazioni applicate al PFN, si è visto che le viti di bloccaggio distali sono state utilizzate come trattamento standard.21,22 Nelle ITF stabili, la DHS e il PFN hanno dimostrato di non essere superiori l’uno all’altro.30 La DHS è stata preferita nel nostro studio perché la compressione nella DHS era più pronunciata del PFN ed era un impianto più economico per il trattamento.

Nel nostro studio, non sono state osservate complicazioni postoperatorie in nessuno dei 31 pazienti che sono stati operati con la diagnosi di ITF occulta. I pazienti sono stati trattati chirurgicamente, e la deambulazione è stata ottenuta dando loro un precoce o pieno di pesi. Crediamo che l’uso della risonanza magnetica sia molto importante nella diagnosi di questi tipi di fratture e che una precoce ambulazione con trattamento chirurgico possa prevenire possibili complicazioni legate al trattamento non chirurgico. Allo stesso tempo, crediamo che la mancata diagnosi di questi tipi di fratture possa portare allo spostamento di una frattura che non è stata spostata prima, con conseguente intervento chirurgico più complesso, riabilitazione ritardata e ricovero a lungo termine. Inoltre, non è stata necessaria alcuna trasfusione di sangue. Questo studio ha rivelato che la durata dell’intervento chirurgico è più breve e la riabilitazione precoce nei pazienti che si sono sottoposti all’intervento. Questo studio ha osservato che la durata dell’intervento era breve, e che la deambulazione con pieno carico poteva essere eseguita nel primo giorno postoperatorio, specialmente nei pazienti anziani. Tuttavia, nei pazienti con fratture GT, di età superiore ai 65 anni, la chirurgia diretta senza risonanza magnetica precoce e la mobilizzazione precoce dopo l’intervento sarebbe un approccio appropriato.

I limiti del nostro studio possono essere indicati come il numero limitato di pazienti, non c’era un gruppo di controllo che aveva un trattamento non chirurgico, e il disegno retrospettivo. Tuttavia, i livelli desiderati non potevano essere raggiunti nel numero di pazienti e nel gruppo di controllo a causa del modello di frattura difficile da diagnosticare o skippabile e i pazienti a cui è stato raccomandato il trattamento non chirurgico erano fuori dal follow-up. Crediamo che i nostri numeri della frattura occulta siano abbastanza buoni nonostante la difficile diagnosi di queste fratture.