Sorry Works! Blog

Oggi passo la parola a Linda Snell, DNS, RN. Linda è un membro del consiglio di amministrazione di Sorry Works! e professore associato presso il Dipartimento di Infermieristica del College of Brockport (NY). Linda è appassionata di Sorry Works! e della divulgazione a causa delle sue esperienze personali con gli errori medici. Nei miei viaggi, ho visto — tristemente — che alcuni dei peggiori casi di insabbiamento coinvolgono medici (o i loro familiari) che hanno ricevuto cattive cure. Non solo il sistema medico si rifiuta di comunicare con i loro colleghi feriti, a volte ostracizzano professionalmente queste persone, ferendo ulteriormente queste povere anime. Dico sempre a medici e infermieri che hanno sperimentato l’insabbiamento che sono i nostri “assi nella manica”. Possono parlare con credibilità ai loro colleghi medici e infermieri e dire: “So come ci si sente a non ricevere la verità dopo che qualcosa va male… è successo a me. Ecco la mia storia….non dovremmo mai coprire un errore di uno dei nostri pazienti.”
Linda Snell è veramente un “asso nella manica” e ha una storia potente per medici, infermieri e futuri clinici.
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Nell’aprile 2003, sono scivolata su una chiazza di ghiaccio e mi sono ferita al ginocchio destro. Quella mattina la pioggia gelata aveva causato diversi incidenti e il pronto soccorso era stracolmo di altri pazienti feriti. Mi ero slogato quel ginocchio da bambino, ed ero certo che fosse di nuovo slogato. Ma il referto radiografico risultò negativo e il medico esausto non fece un esame approfondito. Credo che il caos di quel giorno abbia fatto da sfondo all’incredibile scenario di dimettere un paziente con un ginocchio gravemente lussato con la diagnosi di distorsione. Ho visto un ortopedico il giorno dopo. Anche lui dichiarò che le mie radiografie erano normali. Molti mesi dopo, avrei saputo che le radiografie fatte il giorno della mia caduta mostravano la lussazione. Credo che l’ortopedico abbia visto delle radiografie fatte diversi anni prima della mia caduta. A causa della mancata diagnosi, ho vissuto in agonia per 33 giorni prima che il mio ginocchio fosse ricostruito chirurgicamente. A quel punto, il mio ginocchio era rosa e caldo a causa dell’infiammazione. Dopo l’intervento, l’infiammazione ha portato a un’estrema cicatrizzazione e l’articolazione del ginocchio è diventata praticamente un osso. Ho dovuto aspettare più di un anno perché l’infiammazione si calmasse prima di avere una protesi al ginocchio alla Mayo Clinic. Questa non è stata una sostituzione di routine del ginocchio – mentre sono grato per il miglioramento dopo l’intervento, ho ancora disabilità significative e permanenti dal mio calvario.
Dopo il mio infortunio che mi ha cambiato la vita a causa di errori medici, ho sentito fortemente che avrei potuto fornire prospettive/suggerimenti che avrebbero aiutato a prevenire altri casi come il mio. Con mia grande frustrazione, nessuno voleva sentirlo! Infatti, tutti i medici insistevano che il ritardo nel trattamento non aveva causato il mio problema… sembravano pensare che avrei creduto che l’unica persona che avesse mai aspettato 33 giorni per la riparazione di un ginocchio slogato solo per coincidenza si fosse ritrovata con un ginocchio diventato osso!
Più i miei medici negavano che il ritardo della diagnosi avesse contribuito ai miei problemi, più mi arrabbiavo. Come infermiera che ha grande rispetto per i medici con cui ho lavorato nel corso degli anni, è stata una decisione difficile quella di intentare una causa contro i medici che hanno mancato la mia diagnosi e ritardato il trattamento appropriato. Alla fine, il mio avvocato ha deciso di non andare avanti con la causa. Anche se la mia causa non sarebbe andata avanti, ero ancora ossessionata dall’ingiustizia – avevo a che fare con la disabilità ogni giorno, mentre i miei medici e il mio avvocato se ne andavano. Come avrei voluto potermene andare!
Ho fatto un rapporto al Medical Licensing Board dello Stato di New York sulla scarsa assistenza ricevuta. Dopo almeno un anno di attesa, ho ricevuto una lettera che non raccomandava alcuna disciplina per i miei medici. Se il proprietario di un animale domestico costringesse il suo animale ferito a soffrire per un mese che lo lascia storpio, verrebbe arrestato per crudeltà verso gli animali. Eppure io ero una persona che aveva letteralmente implorato aiuto, ero stata ignorata per settimane, ero rimasta storpia per tutta la vita – eppure i miei medici non avevano ricevuto nemmeno un rimprovero. È stato molto difficile da accettare.
L’unica comunicazione che ho ricevuto dall’ospedale è stata una lettera che diceva che avevano corretto il rapporto sulle mie radiografie del giorno della mia caduta – era fondamentalmente una lettera formale che includeva “Ci dispiace di non aver soddisfatto le sue aspettative”. Questa frase mi ha fatto infuriare. Dopo tutto, non avevo ricevuto una colazione fredda – ero stato paralizzato per tutta la vita da errori commessi nel loro istituto. Ha reso l’intera situazione ancora più difficile da sopportare. Come infermiera, mi ha fatto sentire esclusa dal sistema sanitario e da alcune persone che avevo rispettato e considerato colleghi. C’è voluta molta energia emotiva per riprendermi da tutte le delusioni e riprendere la mia carriera di educatore infermieristico.
Mentre c’è molto di più nella mia storia, penso che qui ci sia scritto abbastanza per dimostrare perché sono così appassionato di Sorry Works! Gli errori accadono. Quando vengono negati e minimizzati, so per esperienza che la persona e la famiglia coinvolte soffrono ancora di più. Sono molto incoraggiata dai segni che la cultura del negare gli errori potrebbe cambiare.
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Pensieri successivi…
Linda mi ha mandato il suo pezzo da rivedere, e poi le ho mandato la mia introduzione da rivedere, ed ecco la sua reazione che penso sia molto preziosa per i nostri lettori:
Grazie Doug – mi è piaciuta molto la tua introduzione. Il tradimento che ho sentito da parte dei colleghi era solo una cosa più difficile da affrontare. Era come se fossi un ricordo zoppicante di errori che nessuno voleva ricordare. O senza dubbio si sentivano protettivi nei confronti dei miei fornitori. Persone che conoscevo da anni mi evitavano alle conferenze – almeno a me sembrava così.
Un altro pezzo della mia storia che non ho mai approfondito – mio marito è un cappellano dell’ospedale dove è successo questo. I cappellani lì non sono dipendenti – sono “venditori” indipendenti. Ed era molto preoccupato che se l’amministrazione avesse collegato le mie lamentele a lui lo avrebbero lasciato andare… sentiva di non avere alcuna protezione come la maggior parte degli “impiegati” che erano sindacalizzati. Amava la sua posizione e questa preoccupazione era un enorme fattore di stress per entrambi.
Anche i colleghi non associati all’ospedale evitavano l’argomento. Alcuni mi hanno criticato per non essere stata abbastanza aggressiva per ottenere le cure prima… sia io che mio marito ci stavamo già picchiando per questo – quindi i commenti su questo non sono stati sicuramente d’aiuto.
Ho avuto conversazioni con altri che hanno sopportato molto peggio di me. Ho avuto un certo livello di protezione dal momento che non potevo fare il clinico dopo il mio infortunio – gli operatori sanitari che sono ancora a tempo pieno presso l’istituzione dove sono stati feriti sono in una posizione molto peggiore.
Scusa per una “tirata d’orecchi” di questa mattina presto! Questo è un argomento di cui non si parla spesso – apprezzo il fatto che sia sul radar di Sorry Works!