Sindrome da distress respiratorio acuto

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una forma di lesione polmonare acuta e si verifica come risultato di una grave lesione polmonare che causa un danno alveolare eterogeneo in tutto il polmone. Può derivare da una fonte polmonare diretta o come risposta a un danno sistemico.

Terminologia

L’ARDS ha una presentazione clinica e caratteristiche istologiche simili a quelle viste nella polmonite interstiziale acuta (AIP), mostrando un esteso danno alveolare diffuso (DAD). Entrambe le condizioni rappresentano probabilmente la stessa patologia, con l’AIP che probabilmente rappresenta alcuni dei casi idiopatici di ARDS.

Patologia

Il danno polmonare provoca la fuoriuscita di liquido negli alveoli, con conseguente edema polmonare non cardiogeno e diminuzione dell’ossigenazione arteriosa.

La diagnosi si basa principalmente sui criteri clinici stabiliti dall’American-European Consensus Conference 4. La sindrome da distress respiratorio acuto è caratterizzata dai seguenti criteri 7:

• lesione polmonare di insorgenza acuta, entro una settimana da un apparente insulto clinico e con la progressione dei sintomi respiratori
• opacità bilaterali sull’imaging del torace non spiegate da altra patologia polmonare (es.
• insufficienza respiratoria non spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di volume
• decremento del rapporto PaO2/FiO2 arterioso
  • ARDS lieve: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • ARDS moderata: 101-200 mmHg (≤26,6 kPa)
  • ARDS grave: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

È da notare che è stato dimostrato che la diagnosi clinica di ARDS utilizzando linee guida accettate a livello internazionale e radiografie del torace è poco correlata alla diagnosi istopatologica all’autopsia 8,9.

Eziologia

Le cause dell’ARDS possono derivare da una lesione polmonare diretta, definita ARDS polmonare, o extrapolmonare dove l’insulto scatenante è al di fuori dei polmoni. Questi due sottotipi eziologici rispondono in modo diverso alla ventilazione meccanica. Alcuni autori hanno descritto apparenze radiologiche della fase iniziale distinte tra i due.

Cause polmonari

• Embolia grassa
• Prossimoannegamento
• polmonite virale
• tossicità da ossigeno
• inalazione di fumo
• febbre da fumi di polimeri 14
• coagulopatia intravascolare disseminata
• aspirazione di contenuto gastrico
• aspirazione di contrasto di bario
• contusione polmonare

cause extrapolmonari

• pancreatite
• bruciature
• trauma
• sepsi
• shock ipovolemico
• trauma cranico
• reazione da trasfusione
• bypass cardiopolmonare
• Sindrome compartimentale addominale

Caratteristiche radiografiche

Radiografia piana

I risultati radiografici della sindrome da distress respiratorio acuto non sonospecifici e assomigliano a quelli di un tipico edema polmonare o di un’emorragia polmonare. Ci sono diffuse opacità coalescenti bilaterali (l’unico criterio radiologico definito dalla Consensus Conference). Il decorso temporale dell’ARDS può aiutare a differenziarlo dal tipico edema polmonare.

Le caratteristiche radiografiche del torace di solito si sviluppano 12-24 ore dopo l’insulto polmonare iniziale come risultato di un edema interstiziale proteico. Entro una settimana, l’edema polmonare alveolare (membrana ialina) si verifica a causa del danno dei pneumociti di tipo 1.

In contrasto con l’edema polmonare cardiogeno, che scompare in risposta alla terapia diuretica, l’ARDS persiste per giorni o settimane. Inoltre, quando i risultati radiografici iniziali dell’ARDS si chiariscono, il polmone sottostante sembra avere un modello reticolare secondario alla proliferazione dei pneumociti di tipo 2 e alla fibrosi 4.

CT

Le caratteristiche dipendono dalla fase della malattia 10.

Fase iniziale

• opacizzazione polmonare: spesso dimostra un gradiente di densità anteroposteriore all’interno del polmone, con consolidamento denso nelle regioni più dipendenti, che si fonde in uno sfondo di diffusa attenuazione ground-glass e poi polmone normale o iperespanso nelle regioni non dipendenti (descritto come un aspetto classico 10)
• la tipica presentazione CT di cambiamenti simmetrici bilaterali è più comune nell’ARDS extrapolmonare, mentre nell’ARDS polmonare le opacità tendono ad essere asimmetriche 11
• opacità ground-glass: un segno non specifico che riflette una riduzione complessiva del contenuto d’aria del polmone colpito. Nell’ARDS acuta probabilmente rappresentano edema e proteine all’interno degli spazi interstiziali e alveolari
• dilatazione bronchiale all’interno delle aree di opacizzazione ground-glass
• alcune pubblicazioni riportano anche cisti polmonari nella fase iniziale 11

Motivo ipotizzato per la disomogeneità delle apparenze:

• aumento del peso del polmone sovrastante che causa atelettasia compressiva posteriormente, che produce un’opacizzazione densa
• supportato dal fatto che con il cambiamento di posizione da supino a prono, il gradiente di densità può ridistribuirsi rapidamente di conseguenza

Nelle porzioni non dipendenti, il polmone può essere di attenuazione normale, o può essere inferiore se viene ventilato meccanicamente.

Fase tardiva e apparenze nei sopravvissuti a lungo termine

Le apparenze CT possono essere variabili in questa fase:

• Risoluzione completa: può verificarsi in alcuni casi
• carattere reticolare e opacizzazione a vetro smerigliato nella parte anteriore (non dipendente) dei polmoni: considerate più tipiche apparizioni CT in fase avanzata
• aree di opacizzazione reticolare e ground-glass
• cisti polmonari di varie dimensioni e bolle (probabilmente si sviluppano come risultato di una ventilazione prolungata)

Classificazione

Un metodo descritto è lo scoring Ichikado CT della sindrome da distress respiratorio acuto.

Trattamento e prognosi

La sindrome da distress respiratorio acuto comporta un’alta mortalità di circa il 50% 2 e molti sopravvissuti sviluppano una malattia polmonare cronica, con il polmone danneggiato che guarisce per fibrosi. Tuttavia, una minoranza fa un recupero completo.

Storia ed etimologia

È stata descritta per la prima volta nel 1967 da Dave G Ashbough (fl. 2019) et al 13.