Risposte alle domande più frequenti sui valutatori medici qualificati (QME) per i lavoratori feriti

Le FAQ qui sotto si applicano alle richieste presentate il 1 gennaio 2013 o prima. Informazioni aggiornate basate sull’implementazione di SB 863 e le sue modifiche al sistema di compensazione dei lavoratori della California saranno disponibili presto.

Oltre alle FAQ qui sotto, i dipendenti possono chiamare 1-800-736-7401 per ascoltare informazioni registrate su una varietà di argomenti di compensazione dei lavoratori 24 ore al giorno.

I dipendenti possono chiamare un ufficio locale della Division of Workers’ Compensation (DWC) e parlare con l’Unità di Informazione e Assistenza (I&A) per ricevere aiuto durante il normale orario di lavoro, o partecipare a un seminario gratuito per i lavoratori infortunati.

Fogli informativi e guide su una varietà di argomenti possono essere trovati sulla pagina web dell’Unità I&A.

Gli argomenti trattati in questa FAQ includono:
La Division of Workers’ Compensation Medical Unit
Per ottenere aiuto con la mia richiesta
Processo QME
Registri
Trattare il medico come QME
Reclami riguardanti i QME
Reclami riguardanti i rapporti QME
Reclami riguardanti le valutazioni di invalidità permanente

Informazioni sulla Division of Workers’ Compensation (DWC) Medical Unit

Q. Cos’è l’unità medica della DWC e cosa fa?

A.L’unità medica è un’unità all’interno della divisione statale di compensazione dei lavoratori (DWC) che gestisce le questioni mediche nella compensazione dei lavoratori. L’unità medica della DWC supervisiona le reti di fornitori medici (MPN), le organizzazioni di assistenza sanitaria (HCO), la revisione dell’utilizzo e le linee guida del trattamento medico. L’unità medica nomina anche valutatori medici qualificati (QME), medici di seconda opinione in chirurgia spinale (SSSOP) e revisori medici indipendenti (IMR). Questi medici aiutano a risolvere le controversie mediche nel sistema di compensazione dei lavoratori rilasciando opinioni mediche che possono essere utilizzate come prova davanti al Workers’ Compensation Appeals Board.

L’Unità Medica emette anche pannelli QME ai lavoratori feriti e agli amministratori dei sinistri.

Puoi raggiungere l’Unità Medica chiamando 510-286-3700 o 1-800-794-6900.

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Per ottenere aiuto con la mia richiesta

Q. Chi può darmi informazioni sulla mia richiesta di risarcimento e aiutarmi a capire il sistema?

A.Il tuo amministratore dovrebbe consigliarti sui tuoi diritti e sui passi da fare per ottenere cure mediche e altri benefici a cui hai diritto in base alle leggi di risarcimento dei lavoratori. La Division of Workers’ Compensation (DWC) dello stato ha anche un’unità di assistenza informativa (I&A) che può assistervi con domande e comprensione del sistema.

I&A i funzionari lavorano per assicurare che la legge sia seguita e vi assisteranno gratuitamente se non avete un avvocato. Risponderanno alle vostre domande sui diritti e sui benefici. Aiuteranno anche a risolvere i conflitti che potrebbero sorgere tra voi e l’amministratore dei sinistri o il vostro datore di lavoro sulla vostra richiesta. Se il tuo infortunio sul lavoro ha come risultato un’invalidità permanente e sei pronto a patteggiare la tua richiesta, il funzionario dell’I&A esaminerà il tuo accordo per assicurarsi che sia equo. La maggior parte delle domande che potresti avere riguardo alla tua richiesta di risarcimento possono trovare risposta in un funzionario dell’I&A. Puoi partecipare ad un seminario per lavoratori infortunati, che si tiene mensilmente in ognuno dei 23 uffici locali del DWC più i satelliti, o chiamare il funzionario I&A del tuo ufficio locale per fissare un appuntamento.

L’unità medica ti assisterà con domande sul processo del valutatore medico qualificato.

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Sul processo del valutatore medico qualificato (QME)

Q. Cos’è un QME?

A.Un valutatore medico qualificato (QME) è un medico che ti valuta quando ci sono domande su quali benefici dovresti ricevere. Un medico deve soddisfare i requisiti educativi e di licenza per qualificarsi come QME. Devono anche superare un test e partecipare alla formazione continua sul processo di valutazione dell’indennizzo dei lavoratori. Se hai un avvocato, tu e il tuo amministratore di sinistri potreste concordare un medico per risolvere le controversie mediche. Questo medico è chiamato un valutatore medico concordato (AME). Un AME o un pannello QME sarà utilizzato per risolvere le controversie mediche nel tuo caso di risarcimento dei lavoratori.

Q. Qual è la differenza tra un AME e un QME? Se hai un avvocato, il tuo avvocato e l’amministratore delle richieste di risarcimento possono concordare un medico senza passare attraverso il sistema statale utilizzato per scegliere un QME. Il medico su cui il suo avvocato e l’amministratore delle richieste di risarcimento si accordano è chiamato un valutatore medico concordato (AME). Un QME viene scelto da una lista di medici certificati dallo stato emessa dalla DWC Medical Unit. Le liste di QME sono generate in modo casuale. Un AME può essere usato solo se siete rappresentati da un avvocato. Una volta che avete visto un AME non avete diritto a vedere un QME. Un AME può essere utilizzato indipendentemente dall’anno dell’infortunio. Un medico AME può essere un QME, ma non deve necessariamente esserlo.

Q. Cos’è un panel QME?

A.In questo contesto, la parola panel significa una lista. Un panel QME è una lista generata a caso di tre medici QME che vi viene consegnata quando c’è una domanda se il vostro infortunio sia legato al lavoro o meno, o se c’è una controversia medica che non è stata risolta dal rapporto del medico curante. Chi compila il modulo per richiedere il panel QME sceglie la specialità dei medici del panel.

Q. Chi compila il modulo di richiesta del panel?

A.Riceverete il modulo di richiesta del panel dall’amministratore delle richieste e vi sarà data la prima possibilità di compilare e presentare il modulo. Se non presenta il modulo entro 10 giorni, l’amministratore dei sinistri lo farà per lei e potrà scegliere la specialità del QME che vedrà.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 30, sezioni del Codice del lavoro 139.2(h), 4061(d), 4062(b))

Q. Ho due problemi diversi dallo stesso infortunio (per esempio, un problema psichiatrico e uno ortopedico). Posso richiedere due pannelli, uno psichiatrico e uno ortopedico?

A. La regola di base è che lei ne ottiene uno. L’amministratore delle richieste è tenuto a pagare solo una valutazione QME. Il QME selezionato può ottenere una consultazione da un altro medico se c’è bisogno di un input da più di una specialità medica.

Tuttavia, ci sono alcune circostanze in cui un giudice amministrativo di compensazione dei lavoratori, il direttore medico esecutivo della Division of Workers’ Compensation o un ufficiale di assistenza &informazione dello stato possono richiedere un pannello aggiuntivo. In quei casi, verrà fornito un panel.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 32 (c), sezioni del Codice del lavoro 5703.5(a), 5703.5(b), 4063.3(i))

Q. Posso ottenere un nuovo panel perché i medici del panel sono troppo lontani?

A.No. L’unità medica non può sostituire i medici in base alla distanza dal vostro indirizzo e non può semplicemente scegliere i medici più vicini a voi. Per legge, il processo del pannello QME deve essere fatto a caso in base al codice postale. L’amministratore dei sinistri pagherà le vostre spese di trasporto per vedere il QME.

Q. I QME sul pannello che avete emesso sono vicini a casa mia. Tuttavia, potete darmi un pannello più vicino al lavoro?

A.La legge richiede che l’Unità Medica emetta pannelli vicini alla vostra residenza. Tuttavia, l’Unità Medica DWC può emettere un panel di QME usando il codice postale del suo posto di lavoro se l’amministratore dei sinistri è d’accordo con questa richiesta.
(Titolo 8, Codice dei Regolamenti della California, sezione 31.5 (b) (2, Codice del Lavoro sezione 139.2 (h))

Q. Posso ottenere un secondo pannello se uno o più QME non sono disponibili per più di 60 giorni?

A. Se uno o più dei QME del pannello non è disponibile per vedervi entro 60 giorni dalla ricezione del pannello, l’Unità medica sostituirà questi QME. L’Unità Medica verificherà che i medici della lista originale non siano disponibili prima di emettere un nuovo panel.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 31.5 (a); 33 (c))

Q. Il QME del panel che voglio vedere non è disponibile per tre mesi. Posso aspettare tre mesi per vedere questo QME?

A.Nella maggior parte delle circostanze potete scegliere di aspettare. Tuttavia, se l’amministratore dei sinistri ti manda da un QME perché non pensano che la tua lesione o malattia sia stata causata dal lavoro, non puoi aspettare. Questo si chiama vedere un QME per determinare AOE/COE, che significa determinare se la tua lesione o malattia è derivante da e si verifica nel corso del lavoro.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 33)

Q. Ho mostrato il pannello di QME al mio medico curante/amico/rappresentante sindacale e lui/lei pensa che nessuno dei medici elencati darà un rapporto corretto. L’unità medica della DWC emetterà un nuovo panel?

A.No. Il panel è selezionato a caso attraverso un programma informatico. Tutti i medici del panel hanno fatto domanda all’Unità Medica DWC per essere QME e hanno soddisfatto tutti i requisiti per essere un QME. Solo il Workers’ Compensation Appeals Board ha l’autorità di determinare che un QME è di parte o ingiusto.

Q. Ho ricevuto un pannello tre settimane fa e non ho selezionato un QME. L’amministratore dei sinistri ha selezionato un QME dal panel e ha fatto la nomina. Possono farlo?

A. Sì. Se non ha selezionato un QME dal pannello entro 10 giorni dalla data di emissione, l’amministratore delle richieste ha il diritto di fare la selezione.

Q. Ho ricevuto un pannello di ortopedici su richiesta dell’amministratore delle richieste di rimborso. Tuttavia, voglio vedere un chiropratico. Mi rilascerete un nuovo panel?

A. No. Lei ha avuto la prima possibilità di inviare il modulo di richiesta e di selezionare la specialità del QME. Se non avete fatto la richiesta entro il termine di 10 giorni, l’amministratore dei sinistri ha il diritto di selezionare la specialità del panel.

Q. È possibile sostituire il medico a causa della sua nazionalità/accento/età?

A.No. Tutti i medici del vostro panel hanno soddisfatto i requisiti della DWC Medical Unit per essere un QME e sono autorizzati ad esercitare in California. I medici QME sul pannello sono selezionati a caso.
(Codice del Lavoro sezione 139.2 (a)(1); 139.2 (h))

Q. Cosa succede quando un medico del pannello QME non è più un QME?

A. La Medical Unit controllerà i suoi registri per vedere se il medico è ancora un QME attivo. Se no, questo QME sarà sostituito.

Q. Cosa succede se due dei QME elencati sono nello stesso ufficio o gruppo medico e credo che questo non mi dia realmente una scelta di tre QME diversi?

A. In queste circostanze l’Unità Medica DWC emetterà un secondo pannello sostituendo uno dei medici.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 31.5 (a) (4))

Q. Mi sono trasferito da quando è stato emesso il pannello di QME. L’unità medica del DWC emetterà un nuovo pannello più vicino alla mia nuova casa?

A. Sì. L’Unità Medica emetterà un nuovo panel più vicino alla sua nuova residenza, purché lei non sia stato visto da un medico QME del primo panel.
(Titolo 8, Codice dei Regolamenti della California, sezione 31.5 (a)(3))

Q. Devo passare attraverso il processo QME se l’amministratore dei sinistri e io siamo d’accordo con il rapporto del medico curante?

A.Non se siete entrambi d’accordo e la valutazione finale del medico curante è adeguata. Questo significa che se il vostro caso include una certa invalidità permanente, il rapporto del medico curante deve essere scritto correttamente per assicurarsi che sia “valutabile” dall’Unità di Valutazione della Disabilità.
(Labor Code sections 4061(d), 4061.5)

Q. Mi sono trasferito fuori dalla California e vorrei risolvere il mio caso senza passare attraverso il processo QME. È possibile?

A.Se sia lei che l’amministratore dei sinistri sono d’accordo con il rapporto del medico curante non c’è bisogno di partecipare a una valutazione QME.

Q. La mia valutazione QME era ieri. Quanto tempo ha il medico per emettere il rapporto?

A. Il QME ha 30 giorni di calendario dalla data di inizio dell’esame per emettere il rapporto. Ci sono tre ragioni per cui un medico può richiedere una proroga:

1. Il medico ha richiesto che lei faccia degli esami medici e sta aspettando i risultati
2. Il medico ha richiesto una consultazione e sta aspettando il rapporto del consulente
3. Il medico ha una “buona causa” per una proroga. Una buona causa è un’emergenza medica del valutatore o della sua famiglia, un decesso nella famiglia del valutatore, un disastro naturale o altre catastrofi comunitarie che interrompono il funzionamento dell’ufficio del valutatore. Il computer che si rompe o un membro dello staff che si dimette non è considerato una buona causa. Le estensioni per buona causa non possono superare i 15 giorni dalla data in cui il rapporto deve essere notificato.

Il medico non può richiedere una proroga perché l’amministratore dei sinistri non è riuscito a fornire le vostre cartelle cliniche o test medici passati. Se il rapporto è in ritardo, il medico deve presentare una richiesta di proroga all’Unità Medica DWC e inviare una copia all’amministratore dei sinistri e a voi. Questo deve essere presentato cinque giorni prima della scadenza del rapporto. (Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 38)

Q. Ho appena ricevuto il rapporto QME. Cosa succede dopo?

A.Se non avete un avvocato e l’invalidità permanente è la questione contestata, il QME invierà una copia del rapporto all’amministratore del sinistro, alla Division of Workers’ Compensation Disability Evaluation Unit (DEU) e a voi. La DEU dovrebbe emettere una valutazione entro 20 giorni. Se la valutazione non viene emessa entro 20 giorni, puoi chiedere all’amministratore dei sinistri di valutare il rapporto piuttosto che aspettare che la DEU emetta una valutazione. Se avete domande sul rating emesso dall’amministratore di sinistri, potete discutere il rating con un funzionario dell’assistenza informazioni & DWC. Una volta ottenuta una valutazione, potete iniziare a discutere la risoluzione del vostro caso con l’amministratore dei sinistri. Se avete domande sul regolamento del vostro reclamo o semplicemente volete assicurarvi che il vostro caso sia gestito correttamente, contattate il vostro ufficiale di assistenza locale di informazione DWC &. (Sezioni del Codice del Lavoro 4062 (c); 4061 (i))

Se avete un avvocato e l’invalidità permanente è la questione contestata, il QME invierà una copia del rapporto sia al vostro avvocato che all’avvocato dell’amministratore delle richieste. Se è richiesta una valutazione dell’invalidità permanente, una copia del rapporto sarà inviata a un valutatore d’invalidità dal tuo avvocato o dall’avvocato dell’amministratore delle richieste. Il vostro avvocato dovrebbe consigliarvi su tutti i passi del processo.

Q. Ho bisogno di un’altra valutazione. Deve farla il QME originale? E se quel medico non esegue più valutazioni QME?

A.La seconda valutazione dovrebbe essere fatta dallo stesso QME. Le eccezioni a questa regola sono:

• Il medico non è più disponibile
• Il medico è diventato il medico curante dopo aver eseguito la valutazione QME
• Un giudice amministrativo dell’indennizzo dei lavoratori decide che dovresti avere una nuova valutazione con un QME diverso.

Se si applica qualsiasi eccezione, si può iniziare di nuovo il processo di richiesta di QME e si riceverà un nuovo pannello.
(Labor Code sections 4062.3(j); 4067)

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A proposito di documenti

Q. Perché la mia documentazione medica e non medica viene inviata al QME? Questi documenti danno al QME una storia del suo infortunio. La documentazione del medico indica la diagnosi e il trattamento ricevuto fino ad oggi. I risultati dei test, come le risonanze magnetiche, sono trasmessi in modo che il QME non debba duplicare i test. Le cartelle cliniche sul trattamento precedente all’infortunio sono spesso inviate per aiutare a determinare quanta parte dell’invalidità permanente è dovuta a questo infortunio e quanta può essere dovuta a un infortunio o incidente precedente. I documenti non medici, come i registri del personale o i filmati, vengono inviati per fornire informazioni riguardanti la lesione al medico QME.

Q. Quali documenti medici e non medici vengono inviati al QME? Qualcuno può obiettare che certi documenti siano inviati al QME per essere esaminati?

A. L’amministratore dei sinistri riceve, su base continuativa, tutti i rapporti del medico curante, le copie dei risultati delle radiografie, e può ottenere vecchie cartelle cliniche che si riferiscono all’attuale infortunio. Tutti questi sono considerati documenti medici. Non avete il diritto di opporvi all’invio di qualsiasi cartella medica al QME. (Labor Code section 4062.3 (b))

I documenti non medici possono includere documenti personali o filmati.

Una volta fissato l’appuntamento con il QME, il medico ha cinque giorni di tempo per inviare il modulo di notifica dell’appuntamento con il QME all’amministratore dei sinistri, avvisandolo dell’appuntamento. L’amministratore dei sinistri è tenuto a inviarvi una copia di tutto ciò che prevede di inviare al medico QME 20 giorni prima di inviare la documentazione al QME. Siete anche tenuti a inviare tutte le informazioni (lettere di amici, documenti personali) che pensate di inviare al QME all’amministratore delle richieste 20 giorni prima di inviarle al QME. Sia voi che l’amministratore dei sinistri (o i vostri rispettivi avvocati) avete 10 giorni di tempo per opporvi all’invio di qualsiasi documento non medico al QME. Non c’è un modulo per questa obiezione. Chi si oppone scrive semplicemente una lettera all’altra parte. Se voi o l’amministratore delle richieste non seguite la regola dei 20 giorni, la parte danneggiata ha il diritto di annullare la valutazione.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezione 35, sezione del Codice del lavoro 4062.3 (b))

Q. La valutazione QME è la prossima settimana, ma non ho ricevuto la cartella clinica e nemmeno il QME. Cosa bisogna fare?

A.Ci sono due opzioni:

1. Può cancellare l’appuntamento, chiamare l’amministratore dei sinistri o il medico curante per ottenere la documentazione, e poi riprogrammare l’appuntamento
2. Può mantenere l’appuntamento e chiedere all’amministratore dei sinistri di inviare la documentazione a lei e poi al QME dopo la valutazione. Alcuni QME non vogliono fare una valutazione senza la documentazione, quindi controlla con l’ufficio del QME per vedere se l’appuntamento deve essere riprogrammato.

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Sul medico curante come QME

Q. Cosa devo fare se l’amministratore delle richieste di rimborso si oppone a uno dei QME del mio pannello perché il medico mi ha curato o valutato, è nello stesso ufficio del mio medico curante o è il mio medico curante primario? Qualsiasi medico che ha servito come medico curante primario per questa lesione non può essere il vostro QME. Tuttavia, l’Unità Medica non sostituirà un QME solo perché lei lo ha visto in passato per qualche altro problema. Il QME verrebbe escluso solo se ti ha curato per questo infortunio. La Medical Unit emetterà un nuovo nome QME per sostituire il medico curante primario. Un QME è tenuto a squalificarsi quando ha servito come medico curante primario.

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Sui reclami riguardanti i QME

Q. Come posso lamentarmi di un QME?

A. I reclami devono essere messi per iscritto e inviati all’Unità Medica della DWC (Attn: Complaint Unit) P.O. Box 420603, San Francisco, CA 94142, o potete fare un reclamo anonimo chiamando la hotline dell’Unità Medica al 1-800-999-1041. La Medical Unit preferisce avere il vostro nome e indirizzo o numero di telefono in modo da potervi raggiungere in caso di domande.

Q. Il QME non ha emesso il rapporto e sono passati più di due mesi. Che ricorso ho?

A. Per prima cosa, l’Unità Medica controllerà se il QME ha richiesto una proroga. Se non è stata richiesta una proroga o se la proroga richiesta è stata negata, se lo desidera può continuare ad aspettare il rapporto del QME. Se non volete aspettare, la Medical Unit emetterà un nuovo pannello. In questo caso, o l’amministratore dei sinistri o voi dovreste contattare il QME originale e dirgli di non emettere il suo rapporto poiché la sua fattura non sarà pagata.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezioni 38, 60 (b) (4), sezione del Codice del lavoro 4062.5)

Q. Il QME non ha emesso il rapporto supplementare richiesto e sono passati più di tre mesi. Che ricorso ho?

A.Il QME dovrebbe emettere il rapporto supplementare entro 60 giorni. Contattate l’Unità Medica DWC, il vostro avvocato o un funzionario di assistenza &informazione DWC per avere aiuto.

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A proposito di reclami riguardanti i rapporti QME

Q. Cosa posso fare se il QME non ha affrontato tutti i miei problemi medici?

A. Se non ha un avvocato e la valutazione sommaria della DEU non è stata emessa, può scrivere al QME e chiedere che emetta un rapporto supplementare. Si ricordi che 20 giorni prima di inviare la lettera al QME, deve inviarne una copia all’amministratore dei sinistri.

Se una valutazione sommaria è già stata emessa, ha 30 giorni per presentare una “Richiesta di riesame della valutazione sommaria” (modulo DEU 103) chiedendo che il QME emetta un rapporto supplementare. Un’altra opzione è quella di contattare un funzionario di assistenza &delle informazioni DWC e chiedere aiuto per risolvere il problema.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezioni 10164 e 10160, 35, sezione del Codice del Lavoro 4062.2 (e, f))

Q. Non sono d’accordo con l’opinione del QME sulla mia invalidità permanente e la mia capacità di svolgere il lavoro. Che ricorso ho?

A.Se il vostro medico curante primario e il QME hanno opinioni diverse sulla vostra invalidità permanente e la capacità di svolgere il vostro lavoro, e se siete d’accordo con il rapporto del medico curante, mentre l’amministratore dei sinistri è d’accordo con il rapporto QME, è possibile negoziare un compromesso con l’amministratore dei sinistri o contattare un funzionario di assistenza &informazione DWC per discutere le vostre opzioni.
(Sezioni del Codice del Lavoro 4061(d), 4062(a), 4062.9, 4064)

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Sui reclami riguardanti le valutazioni di invalidità permanente

Q. Chi devo contattare se non sono d’accordo con la valutazione dell’invalidità permanente?

A.Se voi o l’amministratore dei sinistri non siete d’accordo con la valutazione sommaria DEU, la “Richiesta di riesame della valutazione sommaria” deve essere inviata al direttore amministrativo DWC usando il modulo DEU 103 entro 30 giorni. Ci sono solo quattro ragioni per richiedere il riesame della valutazione sommaria:

• Il QME non ha affrontato tutte le questioni
• Il QME non ha affrontato completamente tutte le questioni
• L’unità medica DWC non ha seguito le procedure del QME
• La valutazione non è stata calcolata correttamente.

Se sono passati più di 30 giorni da quando la valutazione è stata emessa o se il motivo per cui non siete d’accordo con la valutazione non rientra in una delle quattro categorie di cui sopra, contattate un funzionario di assistenza &informativa della DWC per discutere le vostre opzioni.
(Titolo 8, Codice dei regolamenti della California, sezioni 10164)

Q. Io (o l’amministratore dei sinistri) credo, sulla base del rapporto del QME, che il QME debba consultare un medico di un’altra specialità, ma il QME non è d’accordo. Che ricorso ho?

A.Se voi o l’amministratore dei sinistri pensate che il QME non abbia consultato un medico la cui competenza è necessaria per una valutazione completa e accurata, potete scrivere all’Unità Medica DWC e chiedere che l’Unità Medica DWC ordini al valutatore di consultare un medico in una specialità appropriata.

Q. Ho compilato il modulo DEU 103, la “Richiesta di riconsiderazione della valutazione sommaria”, ma non ho sentito nulla. Cosa devo fare?

A. Per informazioni sullo stato del riesame della valutazione, chiami la Division of Workers’ Compensation Rating Reconsideration Unit al (510) 286-7100.

Più informazioni su QME e AME sono disponibili nel foglio informativo E. Più informazioni sull’invalidità permanente sono disponibili nel foglio informativo D.

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Gennaio 2014