Riparazione della cisti periapicale dopo terapia endodontica non chirurgica: case report

Riparazione della cisti periapicale dopo terapia endodontica non chirurgica – case report

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Facoltà di Scienze della Salute, Dipartimento di Odontoiatria, Università di Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasile

Corrispondenza

ABSTRACT

Questo articolo presenta le procedure che devono essere considerate per la riparazione delle cisti periapicali dopo un trattamento endodontico non chirurgico. Viene riportato il caso di una cisti periapicale associata all’incisivo laterale sinistro mascellare. La terapia canalare non chirurgica è stata eseguita e la guarigione della lesione è stata confermata radiograficamente dopo 24 mesi. La diagnosi differenziale, il controllo dell’infezione endodontica, l’allargamento del forame apicale e il riempimento della cavità cistica con una pasta di idrossido di calcio sono state procedure importanti per la risoluzione del caso.

Parole chiave: terapia endodontica, cisti periapicale, patologia periapicale.

RESUMO

Lo scopo del presente studio era di presentare le procedure da considerare per il trattamento endodontico non chirurgico delle cisti periapicali. Viene riportato un caso di cisti periapicale associata all’incisivo laterale superiore sinistro. Dopo il trattamento endodontico non chirurgico, la riparazione della lesione è stata osservata radiograficamente in 24 mesi. La diagnosi differenziale, il controllo dell’infezione endodontica, l’allargamento del forame apicale e il riempimento della cavità cistica con pasta di idrossido di calcio sono state procedure rilevanti per la risoluzione del caso.

INTRODUZIONE

La cisti periapicale ha origine dall’epitelio in un granuloma ed è frequentemente associata ad una risposta infiammatoria dell’organismo contro un’aggressione locale a lungo termine dovuta ad un’infezione endodontica. Questa condizione è clinicamente asintomatica ma può risultare in una tumefazione a crescita lenta nella regione interessata. Radiograficamente, la descrizione classica della lesione è un’immagine radiolucente rotonda o ovale, ben circoscritta, che coinvolge l’apice del dente infetto (1).

Anche se è stato dimostrato che questa entità patologica può rappresentare dal 40 al 50% di tutte le lesioni apicali (2), non è ancora ben stabilito in letteratura se il suo trattamento debba essere chirurgico o non chirurgico. Alcuni autori sostengono che se l’infezione endodontica viene eliminata, il sistema immunitario è in grado di promuovere la riparazione della lesione, mentre altri ritengono che l’intervento chirurgico sia invariabilmente necessario (1-5).

In questo articolo, viene riportato un caso di guarigione di cisti periapicali dopo un trattamento endodontico non chirurgico.

Rapporto del caso

Una paziente di 42 anni si è rivolta alla nostra clinica per il trattamento endodontico dell’incisivo laterale sinistro mascellare. L’esame clinico intraorale ha rivelato che l’incisivo laterale aveva restauri estetici sulle superfici mesiale, distale e linguale. La mucosa buccale presentava colore e aspetto normali. Non c’era gonfiore gengivale o extraorale, ma è stato osservato un aumento volumetrico del palato. Il paziente ha negato il dolore spontaneo ma ha riferito una sintomatologia dolorosa alla percussione.

L’esame radiografico ha mostrato la presenza di un riassorbimento periapicale esterno di circa 1 mm di lunghezza e una lesione radiolucida (15 x 10 mm) circondata da una tenue linea radiopaca adiacente all’apice del dente 22. La necrosi pulpare è stata confermata dal test di sensibilità al freddo fatto con lo spray freddo Endo-Frost (Roeko, Langenau, Germania).

Dopo l’apertura della corona, un essudato mucoso e trasparente è defluito attraverso il canale radicolare. Un campione di questo fluido è stato raccolto per l’esame citologico. Il canale è stato strumentato a 1 mm dal forame apicale secondo la tecnica crown-down. Lo strumento di memoria era un K-file di taglia 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Svizzera). Il canale è stato irrigato con HCT20, una soluzione irrigante composta da idrossido di calcio, tergentolo e acqua distillata (6), e riempito con una pasta preparata con 9 parti di idrossido di calcio e 1 parte di ossido di zinco in un veicolo acquoso (HCT20), utilizzando un trapano lentulo. L’ingresso del canale è stato sigillato con un materiale di riempimento temporaneo non eugenolo, premiscelato (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Francia) e la cavità di accesso è stata chiusa con un cemento a base di ossido di zinco ed eugenolo a presa rapida (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasile). Tutte le procedure sono state eseguite in assoluto isolamento.

La citologia esfoliante del liquido della lesione era compatibile con una cisti periapicale. La paziente tornò per una seconda visita e fu informata della diagnosi, delle condizioni dei denti e delle opzioni di trattamento. Ha accettato di firmare un modulo di consenso informato per la terapia canalare non chirurgica e la documentazione del suo caso.

Il restauro provvisorio è stato rimosso e il canale è stato irrigato con HCT20 e riempito con farmaci intracanalari. Un K-file taglia 30 (Maillefer Instruments SA) è stato introdotto 3 mm oltre l’apice radiografico (Fig. 1). In questo momento, un abbondante essudato sieroso, purulento ed emorragico scorreva attraverso il canale radicolare. La pasta di idrossido di calcio è stata riapplicata nel canale e portata intenzionalmente nella regione periapicale usando un K-file della misura 30 come descritto sopra. Tutte le procedure sono state eseguite in assoluto isolamento.

Durante il primo mese, il paziente è tornato ogni settimana per il controllo e, dopo, sono stati fissati appuntamenti mensili. Il farmaco intracanale è stato rinnovato ad ogni visita. Un mese dopo l’inizio del trattamento, l’esame radiografico ha mostrato che praticamente tutta la pasta di idrossido di calcio estrusa nella lesione periapicale era stata riassorbita. Pertanto, è stato ripetuto il posizionamento della medicazione intracanale oltre l’apice del dente, ma questa volta è stato utilizzato un volume di pasta maggiore per riempire completamente la cavità cistica (Fig. 2).

Durante i tre mesi successivi di trattamento, il rinnovo della medicazione intracanale era associato ad un aumento della sensibilità alla percussione e alla tumefazione del palato. Una fistola si è sviluppata e ha persistito per quattro giorni. Al quinto mese di follow-up, è stata osservata l’assenza di sensibilità alla percussione, fistola, tumefazione e drenaggio di essudato attraverso il canale. Pertanto, alle visite successive, non era più necessario portare la medicazione intracanale alla cavità cistica facendo avanzare la lima 3 mm oltre il forame apicale. Dopo quattordici mesi di trattamento, le radiografie periapicali hanno mostrato una notevole diminuzione della radiolucenza della lesione e un parziale riassorbimento della pasta di idrossido di calcio (Fig. 3).

Il canale radicolare è stato preparato chimicamente, otturato con coni di guttaperca (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasile) e cemento Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) usando la tecnica di condensazione laterale. È stato quindi posizionato un restauro definitivo.

Il paziente è tornato per i controlli clinici e radiografici ogni 6 mesi durante i primi 2 anni, e poi ogni 12 mesi durante i successivi 3 anni (Fig. 4). L’evidenza radiografica della guarigione della lesione è stata osservata al follow-up di 24 mesi.

DISCUSSIONE

È noto che un’infezione pulpare origina e perpetua le alterazioni patologiche periapicali. Inoltre, in assenza di agenti aggressivi, il sistema immunitario dispone di meccanismi per promuovere la riparazione dei tessuti e delle strutture colpite da processi patologici (3). Pertanto, l’eliminazione degli agenti nocivi dal sistema dei canali radicolari crea un ambiente favorevole alla riparazione di una lesione cistica (3,5).

Gli interventi di parodontologia possono avere conseguenze procedurali dirette che rendono il trattamento endodontico non chirurgico preferibile ad essi nei casi di cisti periapicali. Tra gli eventi che potrebbero essere associati agli interventi chirurgici periapicali ci sono la perdita di supporto osseo, la possibilità di danneggiare i vasi sanguigni e i nervi che irrigano e innervano i denti adiacenti alla lesione, la possibilità di danneggiare strutture anatomiche, come il forame mentale, il nervo e/o l’arteria alveolare inferiore, la cavità nasale e il seno mascellare, la produzione di difetti anatomici o cicatrici, il dolore o il disagio postoperatorio, e il rifiuto di sottoporsi a procedure chirurgiche, soprattutto nei pazienti pediatrici (4,5).

Studi hanno riportato che le cisti periapicali sono refrattarie alla terapia endodontica non chirurgica (7,8). Tuttavia, il fatto che questi risultati siano associati ad altri fattori eziologici, come l’infezione extraradicolare, la presenza di corpi estranei e di cristalli di colesterolo, è stato anche discusso in letteratura (8). Inoltre, anche il modo in cui viene condotto il trattamento endodontico dovrebbe essere discusso. Una corretta pianificazione dell’intervento nei casi di cisti periapicali è di fondamentale importanza per una terapia di successo.

Il primo passo è quello di stabilire una diagnosi differenziale tra cisti periapicale e granuloma periapicale. Diversi studi hanno dimostrato la difficoltà di distinguere radiograficamente queste entità patologiche (9,10). Sono state anche descritte procedure biochimiche per la diagnosi differenziale (4,11). Nel caso riportato in questo articolo, la citologia esfoliante è stato il metodo scelto per esaminare il liquido della lesione perché ha una tecnica semplificata.

Il controllo delle infezioni endodontiche è un altro punto cruciale da affrontare nella pianificazione dell’intervento. Per eliminare o ridurre al massimo i microrganismi nel sistema dei canali radicolari, il professionista dovrebbe associare il debridment con le lime endodontiche a una soluzione irrigante efficiente e a una medicazione intracanale. Inoltre, la pervietà e l’allargamento dei canali in caso di denti necrotici con lesioni periapicali aiuterà a eliminare i microrganismi dal forame apicale, impedendo così il perpetuarsi del processo infiammatorio. Gli irriganti e le medicazioni all’idrossido di calcio sono stati selezionati perché, secondo quanto riferito, forniscono eccellenti risultati clinici e di laboratorio (6,12,14,15). L’idrossido di calcio è stato associato a un veicolo acquoso per consentire un rapido rilascio di Ca++ e OH. L’ossido di zinco è stato aggiunto alla pasta per consentire una migliore visualizzazione del farmaco all’interno del canale e della cavità cistica.

La sovraestensione della pasta di idrossido di calcio nelle lesioni cistiche, come eseguita nel caso riportato, è stata precedentemente descritta (12,13,16). I benefici di questa procedura includono l’azione antinfiammatoria attraverso le proprietà igroscopiche che formano ponti di calcio proteinato e inibiscono la fosfolipasi, la neutralizzazione dei prodotti acidi come le idrolasi, che possono influenzare l’attività clastica, l’attivazione della fosfatasi alcalina, l’effetto antibatterico e la distruzione dell’epitelio cistico, permettendo l’invaginazione del tessuto congiuntivo alla lesione (12,13).

Bhaskar (2) ha suggerito che, durante la terapia endodontica dei denti associati a cisti periapicali, la strumentazione del canale radicolare deve essere fatta leggermente oltre il forame apicale. Secondo l’autore, questo produrrà un’infiammazione acuta transitoria e la distruzione dello strato epiteliale protettivo della cisti, convertendolo in un tessuto granulato, che ha una migliore risoluzione. Anche se non ci sono prove scientifiche a sostegno di questa ipotesi, nel caso qui presentato, la strumentazione oltre il forame apicale è stata effettuata perché aiuterebbe a eliminare i microrganismi dalla zona apicale, riducendo così il processo infiammatorio. Inoltre, potrebbe anche facilitare la risoluzione della cisti attraverso il sollievo della pressione intra-cistica (1).

I criteri utilizzati per stabilire il momento più adeguato per l’otturazione del canale radicolare sono associati all’assenza di dolore spontaneo, di sensibilità alla percussione, di essudato ed edema, e all’inizio della regressione radiografica della lesione. Per quanto riguarda il tempo necessario per considerare riuscita la terapia, un periodo di due anni è stato considerato un intervallo ragionevole (17). Nel caso descritto in questo articolo, il paziente è stato valutato ogni due anni e poi ogni 12 mesi fino a 5 anni di follow-up.

Diagnosi differenziale, controllo dell’infezione endodontica, allargamento del forame apicale e riempimento della cavità cistica con una pasta di idrossido di calcio si sono dimostrate procedure importanti per il successo del trattamento endodontico non chirurgico delle cisti periapicali.

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