Restrizioni dell’orario di lavoro: Cosa abbiamo imparato? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

Questa settimana è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine (1) un importante studio riguardante le restrizioni delle ore di lavoro. Questo studio è il rapporto sul trial Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Il rapporto, scritto da Karl Bilimoria, MD, MS, e colleghi, rappresenta uno studio nazionale randomizzato a grappolo sulla flessibilità delle ore di lavoro. Lo studio ha coinvolto 117 programmi di residenza di chirurgia generale negli Stati Uniti per l’anno accademico 2014-2015. I programmi sono stati assegnati in modo casuale all’attuale Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) Duty Hour Policies o a politiche più flessibili che rinunciavano a certe regole sulla lunghezza massima dei turni e sul tempo libero tra i turni. I risultati analizzati includono il tasso di 30 giorni di morte post-operatoria o complicazioni gravi, altre complicazioni post-operatorie e la percezione dei residenti riguardo al loro benessere, all’istruzione e alla cura del paziente.

Nell’analisi finale, le politiche di orario di lavoro flessibili e meno restrittive non sono state associate a un aumento del tasso di morte, di complicazioni gravi o a qualsiasi cambiamento nella soddisfazione degli specializzandi riguardo al loro benessere generale e alla qualità dell’istruzione. Cosa significa questo?

Storia
Torniamo indietro. Nell’ottobre 1984, una donna di 18 anni di nome Libby Zion fu ricoverata al New York Hospital. Aveva preso il Nardil, un inibitore MAO, e divenne più agitata dopo il ricovero. Le fu somministrato il Demerol e sviluppò una grave ipertermia e infine un arresto cardiaco. La sua morte, anche se tragica, non aveva nulla a che fare con la fatica del medico.

Si trattava di un’interazione farmacologica molto rara e poco conosciuta all’epoca. Le azioni legali di suo padre dopo la sua morte si sono concentrate sul superlavoro e la mancanza di supervisione per i giovani medici coinvolti. Alla fine, questo caso ha catalizzato l’azione dello stato di New York che ha imposto restrizioni di orario di lavoro di 80 ore alla settimana, con non più di 24 ore di lavoro continuo in un turno.

Le azioni successive da parte dell’Istituto di medicina (IOM) e, infine, nel 2003 dall’ACGME, hanno portato all’imposizione di restrizioni delle ore di lavoro in tutti i programmi di formazione accreditati ACGME, un evento davvero trasformativo. Questi standard sono stati rivisti nel 2011, e gli appelli periodici continuano ad emergere chiedendo ulteriori riduzioni delle ore di lavoro settimanali fino a 56 ore alla settimana. La neurochirurgia organizzata ha sostenuto gli standard dell’ACGME e ha combattuto in modo aggressivo contro ulteriori restrizioni di servizio.

Cosa sappiamo attualmente?
In occasione del decimo anniversario delle restrizioni delle ore di lavoro del 2003, i dottori Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; e io abbiamo utilizzato tutte le informazioni pubblicate disponibili, i risultati delle citazioni attraverso il comitato di revisione della residenza ACGME e le prestazioni di tirocinanti e laureati su vari componenti del processo di certificazione dell’American Board of Neurological Surgery (ABNS).

I nostri risultati sono stati riportati alla Society of Neurological Surgeons (SNS) e comprendono quanto segue:

• Isolare i risultati alle sole ore di lavoro è molto difficile;
• La formazione in neurochirurgia avviene in un ambiente altamente complesso di fattori ambientali – le ore di lavoro sono solo una, e probabilmente una variabile minore;
• I nostri programmi di formazione si sono evoluti sostanzialmente nel decennio successivo alle restrizioni dell’orario di servizio, rendendo difficile un confronto “on-off” con il 2003;
• È possibile formare gli specializzandi in neurochirurgia ben entro le restrizioni di 80/88 ore. Tuttavia, c’è stata la prova di un decadimento dell’impegno professionale da parte dei nostri tirocinanti; e
• Ulteriori riduzioni sono un “no-go.”

Un recente editoriale scritto da Ralph G. Dacey, Jr, MD, FAANS, ha riflettuto attentamente su ciò che sappiamo attualmente (2). Ha citato le difficoltà di interpretazione degli strumenti di indagine ACGME in cui i residenti possono fare una scelta sbagliata basata su una formulazione vaga, e quindi, mettere un programma in non conformità con risultati punitivi.

Ha inoltre citato il dilemma dei programmi e dei residenti che lottano per conformarsi a regolamenti complessi che li mettono in conflitto diretto con le loro responsabilità professionali per i nostri pazienti. Violano le norme sulle ore di lavoro, onorano le loro responsabilità professionali e poi falsificano il loro rapporto sulle ore di lavoro? Mettere i nostri giovani medici in questo dilemma è inaccettabile. Va notato che c’è un’enorme differenza tra un medico di guardia che entra in una stanza buia per leggere l’elettrocardiogramma o le immagini dei raggi X rispetto a un neurochirurgo, di guardia, che entra in un dipartimento di emergenza luminoso, vivace e animato.

Molto della fisiologia del sonno che ha portato alle raccomandazioni dello IOM si è verificato nel primo tipo di ambiente. Ganju ha recentemente riportato che gli specializzandi in neurochirurgia (post-call) hanno dimostrato significativamente meno affaticabilità in esercizi psicometrici e tecnici complessi rispetto ai chirurghi generali post-call (3). Questa scoperta suggerisce che il genotipo e il fenotipo di quei giovani medici che perseguono la neurochirurgia sono diversi da quelli che perseguono altri campi. Come risultato delle politiche attuali, le ore di servizio prolungate sono state sostituite da più hand-off di cura, perdita di continuità delle cure e decadimento della professionalità dei nostri giovani medici. Siamo ormai a 13 anni dallo standard di 80/88 ore, e non abbiamo alcuna prova di un impatto positivo sui risultati dei pazienti.

Ritorno a concentrarsi sul migliore interesse del paziente
Per il futuro, è fondamentale che la neurochirurgia combatta le nuove grida per standard di orario più severi e mantenga la linea – 56 ore è la risposta sbagliata per la neurochirurgia. Credo che avremo successo attraverso le prossime delibere dell’ACGME nel recuperare l’anno PGY-1 in un effettivo anno di formazione professionale, piuttosto che un quinto anno di scuola medica.

Credo che avremo successo anche nel recuperare l’anno di laurea per diventare una transizione verso la pratica indipendente e non privare gli specializzandi in questo momento critico dell’accesso a esperienze educative di alto valore, a sfide operative complesse e a fare i conti con il significato della professionalità nella nostra disciplina.

Come professionisti, dovremmo essere autorizzati a riconoscere che la fatica è un elemento inevitabile della formazione e della pratica della chirurgia neurologica. Dobbiamo essere autorizzati a gestire questa fatica reclutando aiuto quando ne abbiamo bisogno, facendo dei pisolini e altri mezzi semplici. Dobbiamo riportare l’attenzione sull’interesse del paziente e permettere alla professionalità – non alla regolamentazione – di gestire la fatica nella pratica chirurgica.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editoriale: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012