Red Flags in Spinal Conditions

Introduzione

I risultati clinici che aumentano il livello di sospetto che ci sia una condizione medica grave che si presenta come condizioni muscoloscheletriche comuni e non gravi, sono comunemente descritti come bandiere rosse.

Le linee guida internazionali per la valutazione del dolore lombare e del dolore cervicale è di essere in grado di escludere la patologia grave e identificare le bandiere rosse. Le bandiere rosse sono caratteristiche della valutazione soggettiva e oggettiva di un paziente che si pensa possano metterlo ad un rischio più alto di patologia grave e giustificare il rinvio per ulteriori test diagnostici. Spesso evidenziano condizioni non meccaniche o patologie di origine viscerale e possono essere controindicazioni a molti trattamenti fisioterapici.

Anche se le red flags hanno un ruolo valido da giocare nella valutazione e nella diagnosi, dovrebbero essere usate con cautela in quanto hanno una scarsa accuratezza diagnostica e le domande red flags non sono usate in modo coerente nelle linee guida, quindi è responsabilità dei singoli professionisti rendersene conto. Altre linee guida raccomandano addirittura il rinvio immediato alla diagnostica per immagini se è presente una bandiera rossa, il che potrebbe portare a molti rinvii non necessari se i medici non motivassero clinicamente il loro rinvio.

Vedi anche Spinal Masqueraders

Storia delle Red Flags

Il ruolo dei fisioterapisti nell’identificare le red flags è cambiato poiché i fisioterapisti diventano sempre più il primo punto di contatto dei pazienti con un professionista sanitario. Nel libro di McKenzies del 1990 egli afferma che “il paziente, una volta esaminato dal medico, dovrebbe escludere qualsiasi patologia non idonea”. All’interno del sistema sanitario odierno i pazienti potrebbero non essere stati nemmeno visti da un medico prima di presentarsi a un fisioterapista, poiché c’è più spazio per l’auto-riferimento e per le cliniche private. Il termine “bandiera rossa” è stato usato per la prima volta dal Clinical Standards Advisory Group nel 1994. Tuttavia, simili marcatori ad alto rischio risalgono a Mennell nel 1952 e a Cyriax nel 1982.

Epidemiologia delle bandiere rosse

È difficile ottenere un quadro esatto dell’epidemiologia delle bandiere rosse perché dipende molto dal livello di documentazione dei medici. Uno studio sulla lombalgia ha suggerito che “la documentazione delle bandiere rosse era completa in alcune aree (età superiore a 50 anni, disfunzione vescicale, storia di cancro, soppressione immunitaria, dolore notturno, storia di trauma, anestesia della sella e deficit neurologico dell’estremità inferiore) ma carente in altre (perdita di peso, infezione recente e febbre/raffreddore)”.

Tabella che mostra la ripartizione delle condizioni che i pazienti con dolore lombare presentano

Le cifre tra parentesi indicano le percentuali stimate di pazienti con queste condizioni tra tutti i pazienti adulti con segni e sintomi di dolore lombare. Le percentuali possono variare sostanzialmente a seconda della demografia.

Valutazione soggettiva

I medici devono essere consapevoli dei segni e dei sintomi chiave associati a gravi condizioni mediche che causano dolore spinale e sviluppare un sistema per controllare continuamente la presenza di queste condizioni. Dovrebbero anche considerare il contesto della bandiera rossa.

Età

Nel Regno Unito, l’età superiore ai 55 anni è considerata una bandiera rossa, questo perché sopra questa età, in particolare sopra i 65 anni, le possibilità di essere diagnosticati con molte patologie gravi, come i tumori, aumentano.

Storia del cancro

Si dovrebbe stabilire una storia di cancro del paziente e anche una storia familiare di cancro, in particolare in un parente di primo grado, come un genitore o un fratello. Le forme più comuni di cancro metastatico sono: seno, polmone e prostata.

I segni di avvertimento più comuni del cancro sono:

• Modifica delle abitudini intestinali o della vescica
• Fori che non guariscono
• Sanguinamento o perdite insolite
• Inspessimento o nodulo nel seno in un altro punto
• Indigestione o difficoltà di deglutizione
• Sono presenti in tutti i casi.
• Modifica evidente di verruca o neo
• Tosse fastidiosa o raucedine

Perdita di peso inspiegabile

Questo dovrebbe dipendere dal peso precedente del paziente e talvolta è più utile considerare una perdita di peso percentuale. Una perdita di peso del 5% o più in un periodo di 4 settimane è un indicatore approssimativo di quando una perdita di peso inspiegabile dovrebbe causare allarme.

Dolore

1. Dolore costante – Questo deve essere un vero dolore costante che non varia in un periodo di 24 ore.
2. Dolore toracico – La regione toracica è la regione più comune per le metastasi.
3. Grande dolore notturno – Questo può essere collegato all’anamnesi oggettiva se i sintomi del paziente si manifestano quando è sdraiato o non porta peso.
4. Dolore addominale e cambiamento delle abitudini intestinali ma senza cambiamento di farmaci – Un cambiamento delle abitudini intestinali può essere una bandiera rossa per la cauda equina.

Responsività alla terapia precedente

Questa può anche essere considerata una bandiera gialla e dovrebbe essere presa con cautela poiché molti pazienti soffrono di dolore episodico alla schiena e al collo. Tuttavia, i pazienti che inizialmente rispondono al trattamento e poi ricadono possono essere motivo di preoccupazione.

Altro

• Sistematicamente indisposto
• Spilli e aghi bilaterali
• Trauma – caduta dall’alto, incidente stradale o combattimento
• Passato medico di tubercolosi o osteoporosi
• Fumo – Ha effetti negativi sulla circolazione, quindi diminuisce l’apporto nutrizionale che arriva al disco intervertebrale e alle vertebre. Con il tempo questo porta alla degenerazione di queste strutture e quindi all’instabilità che può causare dolori lombari. È stato anche suggerito che la tosse regolare, spesso associata al fumo, può anche portare ad un aumento dello stress meccanico sulla colonna vertebrale
• Sintomi della Cauda Equina: Ritenzione urinaria, incontinenza fecale, sciatica unilaterale o bilaterale, riduzione del sollevamento della gamba dritta e anestesia della sella

Anamnesi soggettiva

La valutazione soggettiva fornirà al terapista la maggior parte delle informazioni necessarie per chiarire la causa dei sintomi La valutazione oggettiva deve essere sufficientemente approfondita per garantire che, se presenti, le bandiere rosse siano gestite in modo appropriato. Si suggerisce che un totale di 44 elementi nell’esame obiettivo possono essere considerati come bandiere rosse

Aspetto fisico

Il terapeuta dovrebbe determinare se il paziente non sta bene oggettivamente, tuttavia questo è un concetto molto soggettivo. I seguenti segni possono indicare che il paziente ha una grave patologia sistemica.

• Pallore/arrossamento
• Sudorazione
• Carne alterata:
• Tremore/tremore
• Stanchezza
• Disinvolto/spogliato
• Halitosi
• Vestiario poco adatto

Deformità della colonna vertebrale

La deformità della colonna vertebrale con spasmo muscolare e grave limitazione del movimento sono considerati indicatori chiave di una grave patologia spinale. Una rapida insorgenza di una scoliosi può essere indicativa di un osteoma o di un osteoblastoma, tuttavia questo può non essere evidente in piedi. I movimenti fisiologici sono spesso necessari per determinare una scoliosi ad insorgenza rapida. Alcuni tumori spinali possono essere abbastanza grandi da essere visti o sentiti. Gonfiore e tenerezza possono essere il primo segno di un tumore. È anche comune che i tumori spinali limitino i movimenti fisiologici.

Spasmo muscolare

Questo è suggerito come sinonimo di dolore spinale ed è quindi difficile da determinare se è associato ad una patologia di bandiera. Se è presente una patologia spinale grave, lo spasmo muscolare può essere abbastanza grave da essere una causa di scoliosi nella colonna vertebrale. La correlazione tra lo spasmo muscolare, il dolore e altre misure cliniche oggettive, tuttavia, sono scarsamente supportate da forti prove.

Valutazione neurologica

I pazienti che riportano segni neurologici nella valutazione soggettiva richiedono una valutazione neurologica. Un deficit neurologico è raramente il primo sintomo che si presenta in un paziente con una grave patologia spinale, tuttavia il 70% dei pazienti avrà un deficit neurologico al momento della diagnosi. Dermatomi, miotomi e riflessi dovrebbero essere esaminati. Le vie del motoneurone superiore dovrebbero essere esaminate anche attraverso il riflesso plantare estensore (Babinski), il clono e l’Hoffmans. Se è vivace, può indicare una patologia del motoneurone superiore.

Test diagnostici

Nella diagnosi differenziale di condizioni spinali gravi dobbiamo capire i migliori test per ogni patologia spinale e/o gruppi di test. I migliori test sono: affidabili, a basso costo, con risultati validati e alta accuratezza diagnostica (cioè specificità e sensibilità).

• Specificità – È la percentuale di persone che risultano negative per una specifica malattia tra un gruppo di persone che non hanno la malattia
• Sensibilità – È la percentuale di persone che risultano positive ad un test per una specifica malattia tra un gruppo di persone che hanno la malattia
• Rapporto di probabilità = Il rapporto di probabilità (LR) è la probabilità che un dato risultato del test sia atteso in un paziente con il disturbo target rispetto alla probabilità che lo stesso risultato sarebbe atteso in un paziente senza il disturbo target
• Alta sensibilità e bassa LR = escludere le persone che non hanno la malattia
• Alta specificità e alta LR = escludere le persone che hanno la malattia

Frattura

Spina lombare

Tabella per mostrare sensibilità, specificità, e rapporti di probabilità delle informazioni soggettive nella diagnosi di frattura lombare

Per testare oggettivamente una frattura da compressione nella colonna lombare, l’esaminatore sta dietro il paziente. Il paziente sta di fronte a uno specchio in modo che l’esaminatore possa valutare la sua reazione. Si esamina l’intera lunghezza della colonna vertebrale con una percussione decisa a pugno chiuso. È positivo quando il paziente si lamenta di un dolore acuto e improvviso.

Spina cervicale

Nella colonna cervicale la Canadian C-Spine Rule può essere usata per identificare quando le persone dovrebbero essere inviate alla radiografia.

Cancro

Mostra la sensibilità, specificità e rapporti di probabilità per segni e sintomi che potrebbero indicare il cancro

Spondilite anchilosante

Mostra sensibilità e specificità delle informazioni dalla valutazione soggettiva per quanto riguarda la spondilite anchilosante

.

Cauda Equina

Mostra sensibilità e specificità dei segni e sintomi associati alla cauda equina.

Ragionamento clinico

L’uso delle bandiere rosse non dovrebbe sostituire il ragionamento clinico, ma essere usato come aggiunta al processo. Una bandiera rossa solitaria non fornisce necessariamente una forte indicazione di una patologia grave. Dovrebbe essere considerata nel contesto della storia di una persona e dei risultati dell’esame.

L’inappropriata attribuzione da parte dei pazienti di sintomi insidiosi a un evento traumatico è comune e può essere fuorviante. Il ragionamento clinico è buono solo quanto le informazioni su cui si basa, indicando l’importanza di un interrogatorio approfondito nella valutazione soggettiva.

I tre tipi di errori che possono verificarsi nel ragionamento clinico includono:

• Percezione errata o elicitazione di spunti
• Conoscenza incompleta dei fatti
• Mancata applicazione di fatti noti ad un problema specifico

Nel processo di ragionamento clinico, il terapeuta dovrebbe determinare se ci sono inferenze logiche riguardo alle informazioni che sta ricevendo dal paziente. Il terapeuta non dovrebbe essere rassicurato dal fatto che le indagini precedenti siano riportate come normali. Nelle fasi iniziali, una grave patologia spinale è difficile da rilevare e la perdita di peso non sarà sempre evidente in queste prime fasi.

Le cause rosse di una grave patologia spinale possono includere stenosi spinale, edema degli arti inferiori, compressione delle radici nervose, neuropatia periferica, mielopatia cervicale, alcolismo, diabete, SM e UMND. A causa dell’abbondanza di false indicazioni che possono essere presenti, è importante che il terapista interpreti le bandiere rosse nel contesto della condizione attuale del paziente e non singolarmente.

Gestione delle bandiere rosse

Se le bandiere rosse sono identificate nella colonna vertebrale, il terapista dovrebbe prima considerare se è appropriato un ulteriore rinvio. Se è abbastanza grave, il terapista può fare riferimento all’Accident and Emergency, come nel caso della sindrome della cauda equina e delle fratture. Altrimenti si possono ottenere ulteriori pareri medici specialistici, che possono essere rinviati a una clinica spinale specializzata.

Il mancato miglioramento dopo un mese è una bandiera rossa e il paziente può essere rinviato al medico di famiglia per una gestione continua e ulteriori test diagnostici come richiesto. Il medico di famiglia sarà in grado di indirizzare il paziente a fare delle radiografie, CT/MRI, esami del sangue o studi di conduzione nervosa. E’ stato suggerito che per ridurre il tasso di falsi allarmi, il paziente dovrebbe essere rinviato al medico di famiglia in prima istanza per intraprendere ulteriori indagini, come richiesto, prima di intraprendere una diagnostica per immagini più avanzata.

Documentazione

Dopo il rinvio le red flags devono essere riconosciute nelle note in quanto ciò indicherà la controindicazione alla fisioterapia. La documentazione del fisioterapista sulle red flags negli USA ha dimostrato che 8 delle 11 red flags sono state documentate il 98% delle volte, come si vede qui sotto:

• Età superiore ai 50 anni
• Disfunzione della vescica
• Storia di cancro
• Immunosoppressione
• Dolore notturno
• Storia di trauma
• Anestesia con sella
• Deficit neurologico dell’estremità inferiore

Bandiere rosse non documentate di routine incluse:

• Perdita di peso
• Infezione recente
• Febbre/ brividi

In confronto a questi dati negli USA, la Scozia ha intrapreso una revisione della documentazione delle bandiere rosse su 2147 episodi di cura. L’indagine si è svolta in due fasi, tra maggio e giugno 2008 e gennaio e febbraio 2009). Ai terapisti è stato dato uno strumento online che li sollecitava rispetto alle bandiere rosse più comuni I risultati hanno riportato che nella prima fase, il 33% delle bandiere rosse sono state documentate e di quel 33%, il 54% erano sintomi della cauda equina. In confronto, nella seconda fase, il tasso di documentazione è salito al 65% per le bandiere rosse e tra queste, l’84% ha registrato la cauda equina. Nonostante il miglioramento della documentazione, 1 terapeuta su 5 non ha ancora documentato le bandiere rosse. Di tutte le domande relative alle bandiere rosse esaminate, l’HIV/abuso di droga era la bandiera rossa meno documentata

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