Questione dalla pratica: Diabete – pasti mancanti e dosi

A. Questo paziente è un buon esempio di come la vita reale può influenzare l’aderenza alla terapia. Le due questioni principali che il farmacista deve affrontare in questa situazione sono le opzioni dei farmaci e le abitudini alimentari, ma potrebbe anche considerare un consiglio di supporto in termini di preoccupazioni occupazionali di questo paziente.

Medicina

La metformina ha un’ampia base di prove per ridurre sia la morbilità che la mortalità ed è, giustamente, la terapia di prima linea nel trattamento del diabete di tipo 2. Questo è raccomandato non solo dal National Institute for Health and Care Excellence, ma anche dall’American Diabetes Association e dall’European Association for the Study of Diabetes.1,2 La metformina abbassa il glucosio plasmatico attraverso quattro meccanismi. Esso:

• Riduce la produzione epatica di glucosio
• Aumenta la sensibilità all’insulina nel muscolo scheletrico
• Migliora l’assorbimento e l’utilizzo periferico del glucosio
• Ritarda l’assorbimento del glucosio nel tratto gastrointestinale

E’ importante, la metformina non stimola la secrezione di insulina3 quindi anche se c’è un piccolo rischio di ipoglicemia se presa senza cibo, questo è minimo rispetto ad altri farmaci antidiabetici. La metformina può, tuttavia, aumentare il rischio di ipoglicemia se usato in combinazione con altri farmaci antidiabetici.

I meccanismi di cui sopra significa che la metformina aumenta prevalentemente l’efficacia dell’insulina e quindi dovrebbe essere assunto con i pasti quando l’insulina endogena è prodotta.

Gastrointestinali effetti collaterali con metformina – soprattutto diarrea e nausea – sono ampiamente riconosciuti. Per minimizzarli, si può consigliare ai pazienti di prendere le loro compresse dopo i pasti piuttosto che prima e la dose deve essere titolata lentamente, in un periodo di settimane.

Frequentemente questi effetti collaterali sono più evidenti nelle prime settimane dopo l’inizio. Se i pazienti sono avvisati degli effetti collaterali e vengono informati degli eccellenti benefici della metformina, sono spesso più propensi a continuare con il farmaco per almeno un mese o due per vedere se possono farcela.

Per la maggior parte delle persone, il dosaggio tre volte al giorno è usato per massimizzare l’efficienza (cioè, poiché mangiano tre volte al giorno, c’è una riduzione della resistenza quando l’insulina è più necessaria) ma, come visto qui, può essere scomodo per i pazienti e, in pratica, vedo regolarmente la dose dell’ora di pranzo essere dimenticata o essere volutamente omessa.

Come risultato, la metformina è ora comunemente prescritta in una dose due volte al giorno, presa con i due pasti più grandi della giornata e non necessariamente con la colazione e il pasto serale. Questo dosaggio permette dosi più elevate (ad esempio, 1g bd) e più convenienza per il paziente.

In termini di questo paziente, raccomanderei al prescrittore di passare al dosaggio due volte al giorno. La dose dipenderebbe dal suo controllo della glicemia, ma se questo è sotto controllo, raccomanderei 500mg con il pasto più piccolo e 1g con il più grande. Se il controllo è scarso, c’è la possibilità di titolare fino a 1g bd.

Ho anche incontrato pazienti che prendono la metformina al momento di coricarsi. Questa è una dose non necessaria perché senza la presenza di un pasto c’è solo un’azione insulinica basale. Vale la pena controllare quando esattamente i pazienti prendono la loro medicina.

Istruire l’abitudine di prendere la metformina durante i pasti può essere di ulteriore beneficio se la dose di un paziente deve essere aumentata o se viene aggiunto un altro farmaco antidiabetico, come una sulfonilurea, perché può prevenire futuri problemi di aderenza.

La metformina a rilascio modificato è usata frequentemente nella pratica, comunemente come una dose giornaliera. È raccomandata dal NICE, ma solo dopo una prova adeguata di metformina standard quando l’intollerabilità gastrointestinale impedisce la continuazione della terapia.1 Il costo di questa opzione deve essere considerato; la metformina MR 500mg costa £5.32 per 56 compresse, mentre la metformina standard 500mg costa £1.80 per 56.4 Nell’attuale economia sanitaria sarebbe un vantaggio mantenere il maggior numero possibile di pazienti sulla metformina standard e una lenta titolazione della dose può aiutare a raggiungere questo obiettivo.

Se un paziente non può tollerare gli effetti collaterali, la metformina a rilascio modificato sarebbe preferibile al passaggio a un farmaco diverso (ad esempio, una sulfonilurea, un inibitore DPP4, un tiazolidinedione o l’insulina) – questi dovrebbero essere solitamente riservati per quando la terapia deve essere intensificata perché vengono con i loro rischi, in particolare l’ipoglicemia.

In questo caso, dove il paziente è in una fase iniziale del trattamento, sarebbe meglio incoraggiarlo a prendere la sua metformina (possibilmente ad una dose regolata dopo aver parlato con il prescrittore) piuttosto che raccomandare un passaggio ad una classe alternativa di farmaci. Non conosciamo la sua attuale HbA1c e, quindi, non sappiamo quanto sia buono o cattivo il suo controllo glicemico a lungo termine. Senza queste informazioni sarebbe preventivo e probabilmente sconsiderato raccomandare un’alternativa.

Abitudini alimentari

Tecnicamente non c’è una ragione biologica per le persone di mangiare tre pasti al giorno, anche se culturalmente questa è la norma. Tuttavia, i pasti regolari sono raccomandati nel diabete come un modo per ridurre al minimo le fluttuazioni dei livelli di glucosio nel sangue, perché è stato dimostrato che iper- e ipoglicemie estreme portano a risultati peggiori a lungo termine.

Una revisione Cochrane ha trovato che ci sono prove limitate per qualsiasi dieta particolare e che l’esercizio fisico regolare ha il maggior beneficio nell’abbassare l’HbA1c.5 I piccoli pasti regolari sono stati anche collegati a un rischio ridotto di obesità, anche se questo non è stato dimostrato in modo definitivo. Tuttavia, uno studio che ha monitorato i cambiamenti molecolari legati alla frequenza dei pasti ha dimostrato che mangiare un pasto abbondante al giorno rispetto a tre pasti più piccoli aumenta la resistenza all’insulina e l’intolleranza al glucosio,6 che sarebbe meglio evitare nei pazienti diabetici.

Il recente interesse dei media si è concentrato sul digiuno a giorni alterni. Questa dieta prevede di mangiare senza restrizioni un giorno, poi una dieta altamente ristretta (meno di 600 calorie al giorno per gli uomini e 500 calorie per le donne) il giorno successivo.

Questo è un modo di ridurre le calorie in generale e uno studio di 10 settimane ha trovato che questa era un’opzione valida per aiutare i pazienti obesi a perdere peso e ridurre il rischio di sviluppare la malattia coronarica.7 Tuttavia, questa dieta non è stata provata nei pazienti con diabete.

Inoltre, avrebbe implicazioni per la terapia. Per esempio, i pazienti continuano ad assumere farmaci nei giorni di digiuno? Questo è particolarmente importante per i pazienti che assumono insulina o sulfoniluree, dove i farmaci senza cibo possono portare a pericolose ipoglicemie. I pazienti che sono mantenuti solo sulla metformina hanno maggiori probabilità di essere in grado di affrontare diete variabili, ma queste non dovrebbero essere intraprese senza discutere con il loro team sanitario.

La perdita di peso è spesso un obiettivo chiave nel diabete di tipo 2 e una dieta bilanciata a basso contenuto di grassi e sale dovrebbe essere incoraggiata. Il NICE raccomanda una dieta ricca di fibre, frutta e verdura a basso indice glicemico e a basso contenuto di grassi saturi.1

Il conteggio dei carboidrati e una dieta a basso indice glicemico (GI) sono spesso raccomandati dai dietologi. Il conteggio dei carboidrati è usato prevalentemente nei pazienti con diabete di tipo 1 o in quelli con diabete di tipo 2 trattati con insulina. Può sembrare un po’ prematuro in quelli trattati solo con metformina, ma la consapevolezza dei carboidrati può aiutare i pazienti a capire meglio la loro dieta e a identificare le aree di miglioramento.

Anche una dieta a basso IG è una raccomandazione sensata, ma i pazienti devono capire i limiti del fare affidamento su questa misura e che non indica necessariamente che un alimento sia sano. Per esempio, la presenza di grassi abbassa i valori dell’IG, quindi un sacchetto di patatine può avere un valore di IG più basso delle patate bollite.

I pazienti che desiderano adottare questa dieta dovrebbero anche essere istruiti sull’importanza di mantenere una dieta a basso contenuto di grassi (le persone con diabete non metabolizzano correttamente i grassi e hanno un rischio cardiovascolare aumentato) e di assicurarsi di mangiare un equilibrio di carboidrati, grassi e proteine.

Mantenere una dieta sana ed equilibrata è la raccomandazione chiave per i pazienti, ma bisogna adottare un approccio pragmatico. Sebbene si possa desiderare che i pazienti seguano i consigli dietetici, questo non è sempre possibile e coloro che lavorano a turni o che hanno schemi di pasto irregolari dovrebbero essere consigliati di prendere la metformina quando fanno un pasto, indipendentemente dall’ora di quel pasto.

Si tenga presente che gli spuntini possono causare problemi, soprattutto se vengono scelti spuntini ricchi di grassi o zuccheri. Potrebbe essere utile esplorare con i pazienti le ragioni per cui mancano i pasti. Per esempio, se il nostro paziente tende a fare un paio di pause per gli spuntini, potrebbe invece fare una pausa più lunga. O se fa uno spuntino perché è più facile prendere un biscotto che fare un panino, una conversazione sulle scelte alimentari e sui tempi potrebbe aiutare.

Diabetes UK offre una visione equilibrata su una serie di questioni dietetiche, comprese le diete a basso IG e il digiuno per il Ramadan. Questo paziente potrebbe essere incoraggiato a fare un pasto ben bilanciato (e a prendere la sua metformina) appena prima di iniziare un turno e un altro quando finisce.

Problemi di impiego

Le paure dei pazienti riguardo al loro diabete che influenza il loro stato occupazionale dovrebbero essere prese seriamente. In questo caso, tali timori stanno già influenzando il trattamento di questo paziente, facendogli mancare i pasti e le medicine, e i potenziali problemi potrebbero peggiorare se il suo trattamento viene modificato.

L’Equality Act 2010 riunisce ed estende la legislazione antidiscriminazione esistente, e i farmacisti devono esserne consapevoli. Parte dello scopo della legge è quello di prevenire la discriminazione a causa di, o derivante da una disabilità, compresa la discriminazione da parte dei datori di lavoro.

Anche se il diabete non è considerato dalla maggior parte delle persone come una disabilità, i lavoratori con diabete saranno protetti dalla legge, che definisce la disabilità come una menomazione fisica o mentale che ha un effetto negativo sostanziale e a lungo termine sulla capacità di una persona di svolgere le normali attività quotidiane.

Tuttavia, è importante notare che altri fattori possono influenzare la capacità del paziente di svolgere il proprio lavoro. L’ipoglicemia sul posto di lavoro è una considerazione seria, sia per la salute dei pazienti che per quella dei loro colleghi, in particolare quando sono coinvolte attività come guidare o azionare macchinari pesanti. Idealmente, i pazienti dovrebbero discutere del loro diabete con il loro datore di lavoro, il dipartimento di terapia occupazionale o le risorse umane. Alcuni datori di lavoro potrebbero non essere assicurati se un dipendente non ha dichiarato la sua condizione e quindi sono desiderosi di essere informati alla prima opportunità.

Questo paziente dovrebbe essere incoraggiato a parlare della sua condizione, con la rassicurazione che non dovrebbe influenzare la sua occupabilità – può significare che trova più facile gestire la sua condizione perché il suo datore di lavoro può sforzarsi di garantire che abbia abbastanza tempo per mangiare un pasto piuttosto che spuntini.

Le preoccupazioni del paziente circa lo stigma dovrebbero essere discusse come opportuno. Anche se i pazienti non sono obbligati a parlare ai loro colleghi della loro condizione, essi potrebbero rivelarsi una fonte di sostegno e incoraggiamento. Potrebbe valere la pena raccomandare ai pazienti di unirsi a un gruppo di supporto locale o di leggere l’opuscolo di Diabetes UK “Occupazione e diabete”, che offre consigli sensati.

Sommario

Ci sono una serie di considerazioni da fare. Per questo paziente, i tre punti principali sarebbero:

• Prendi la metformina solo durante i pasti.
• Cerca di seguire una dieta bilanciata e mangia il più regolarmente possibile, evitando spuntini ricchi di zuccheri e grassi.
• Parla con qualcuno di fiducia al lavoro per ottenere supporto.