Qual è il miglior tipo di materiale per le corone posteriori?

Q: In passato, era facile suggerire un tipo di corona posteriore per un paziente. Potevo suggerire la lega d’oro colata o la porcellana fusa su metallo. Ora, posso identificare almeno 10 tipi di corone tra cui scegliere. Non solo i pazienti sono confusi, ma lo sono anche io! Quale tipo di materiale dovrei suggerire di routine ai pazienti per questa procedura che si verifica comunemente?

A: Lei ha ragione: attualmente sono disponibili più di 10 tipi di corone, alcune delle quali sono ben collaudate e altre sono nuove sul mercato. Elencati in ordine di popolarità negli Stati Uniti, la seguente lista include la maggior parte dei tipi di corone che possiamo scegliere oggi:

1.Zirconia (una lista molto confusa)

a. Zirconia integrale (zirconia solida, BruxZir originale dei Glidewell Laboratories, zirconia di prima generazione, zirconia 3Y, altri nomi meno usati, più altri 50 nomi di marche che spesso confondono)

b. Zirconia traslucida (zirconia estetica, zirconia anteriore, zirconia 7Y, zirconia di seconda generazione, altri nomi meno usati, più molti nomi di marca)

c. Altri nomi duplicati confusi di zirconia traslucida (zirconia estetica, zirconia 4Y, zirconia 5Y, ecc., zirconia di terza generazione, altri nomi meno usati, più molti nomi di marche)

d. Numerose altre formulazioni di zirconia in fase di sviluppo

2.Disilicato di litio

3.Zirconia integrale rivestita (a base di zirconia)

4.Porcellana-fusa-metallo

5.Silicato di litio

6.Lega oro colato

7.Nano ceramica di resina (polimero)

C’è da meravigliarsi se siete confusi? La lista incompleta di cui sopra è formidabile, e probabilmente sarà superata entro un anno dalla pubblicazione di questo articolo.

I nomi dei vari tipi di zirconi sono quasi impossibili da differenziare. Suggerisco che uno sforzo immediato sia fatto dall’odontoiatria organizzata per identificare i tipi di formulazioni di zirconia da permettere in modo che i laboratori dentali e i professionisti possano sapere cosa stanno usando. Così com’è ora, il mercato dell’ossido di zirconio è completamente confuso e incomprensibile.

Figura 1: Le corone in ossido di zirconio integrale e i restauri in protesi fissa sono in servizio da circa 10 anni. Il loro record di servizio e l’ottima risposta dei tessuti molli fino ad oggi è impressionante e li rende potenzialmente una sfida per i restauri in lega d’oro fusa.

Vi darò suggerimenti basati sulla ricerca attuale che è completata o in corso nella Divisione Tecnologie dei Restauri e Ricerca sulla Carie (TRAC) della Clinicians Report Foundation e le osservazioni dei clinici privati che lavorano con la Fondazione. Userò i numeri dei tipi di corone di cui sopra per discuterne.

1a. Il BruxZir originale è sul mercato da circa 10 anni (figura 1). Sono stati posizionati milioni di questi restauri e quasi tutti i dentisti generici degli Stati Uniti hanno utilizzato questo tipo di restauro in zirconia con notevole successo. Sulla base di ricerche sofisticate e dell’osservazione clinica, questo tipo originale di zirconia sta servendo bene. In effetti, dal punto di vista della resistenza, funziona meglio di qualsiasi altra corona in ceramica nella storia dell’odontoiatria. Contrariamente alle previsioni di alcuni prognostici, non si sta consumando contro la dentizione, non si rompe in servizio, non provoca irritazioni gengivali, e le generazioni attuali dell’ossido di zirconio stanno migliorando nell’aspetto. Tuttavia, ci sono ancora delle limitazioni nell’uso di questo materiale. A meno che il colore non venga modificato da tecnici di laboratorio competenti, BruxZir ha ancora bisogno di ulteriori miglioramenti estetici, è estremamente difficile da tagliare e molte corone in zirconia si staccano durante il servizio. Riconoscendo questi limiti, questo tipo di corona è una scelta clinica validata per voi.

Figura 2: Il restauro IPS e.max sul primo premolare in questa immagine è indistinguibile dai denti naturali. Sebbene la bellezza estetica di queste corone sia senza precedenti, esse hanno una resistenza inferiore rispetto all’ossido di zirconio integrale e ai restauri in porcellana fusa su metallo, il che limita il loro potenziale impiego nelle protesi fisse posteriori e nei bruxer.

1b. I primi tentativi di modificare l’ossido di zirconio con l’aggiunta di ittrio e altri ossidi hanno ridotto la tempra di trasformazione dell’ossido di zirconio a un livello tale che alcuni per cento di essi si rompono anche durante la seduta iniziale. La tempra di trasformazione è la proprietà che riduce la propagazione delle cricche nel materiale. Anche la resistenza complessiva è stata ridotta di circa la metà. Attualmente, alcune marche di questo tipo di zirconia sono state ritirate dal mercato.

1c e 1d. Ridurre leggermente la quantità di ossidi nell’ossido di zirconio dal livello delle formulazioni in 1b ha la possibilità di migliorare l’estetica, pur non distruggendo o riducendo la tempra di trasformazione o riducendo notevolmente la resistenza. I produttori stanno ora facendo ricerche significative per trovare la giusta combinazione di ingredienti per l’ossido di zirconio per mantenere la tempra di trasformazione e migliorare ancora l’estetica rispetto al BruxZir originale. Numerosi marchi sono in fase di sviluppo e almeno alcuni sono ora disponibili (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic, e vari marchi di Ivoclar Vivadent, Kuraray Noritake, Zahn Dental, e altri). Questi materiali di zirconia sembrano promettenti, e dovreste prenderli in considerazione. Tuttavia, sia la ricerca di base che quella clinica sono ancora in corso per convalidare la loro accettabilità clinica a lungo termine.

Figura 3: I restauri in porcellana-fusa-metallo hanno servito bene la professione e i loro pazienti dalla fine degli anni ’50. Questi restauri sono ancora utilizzati come pilastro delle corone posteriori da molti dentisti, anche se il loro uso sta diminuendo. La loro longevità estetica è spesso compromessa in pochi anni con l’usura dello smalto e del colore, ma la loro longevità funzionale complessiva si estende oltre i 20 anni in molti casi.

2. Disilicato di litio. Non c’è dubbio che questo materiale (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) è la corona in ceramica più estetica e relativamente forte nella storia dell’odontoiatria fino ad oggi (figura 2). Tuttavia, a differenza dell’ossido di zirconio originale, l’uso principale di queste corone è per unità singole e protesi fisse anteriori che non richiedono un’elevata resistenza. Il materiale è stato utilizzato per più di 10 anni con successo. Si tratta di un restauro sicuro per le corone posteriori che non sono destinate a subire un’occlusione pesante, ma si consiglia cautela per i pazienti con bruxismo manifesto o condizioni parafunzionali abusive.

3. Zirconia impiallacciata full-strength. La maggior parte delle versioni originali di questo concetto, introdotte circa 14 anni fa, non erano accettabili. La ceramica stratificata sopra la sottostruttura di zirconia si rompeva, anche entro il primo anno di servizio. Attualmente, questa sfida è stata superata dalla maggior parte delle aziende ceramiche. Il risultato di successo è solitamente costituito da belle corone singole e da protesi fisse di breve durata. Il prodotto di Kuraray Noritake, CZR Press, ha guidato il mercato nell’abbinare le caratteristiche del materiale di rivestimento esterno alla base di zirconia sottostante e nello sviluppare il tipo di restauro che non si rompe nel normale servizio. Per alcune protesi fisse anteriori e situazioni di corone, questo concetto è una buona scelta. Tuttavia, viene messo in discussione da alcune delle nuove forme più estetiche di zirconia descritte sopra.

Figura 4: I restauri in lega d’oro si sono dimostrati ineccepibili per il servizio a lungo termine nella parte posteriore della bocca. Tuttavia, il loro aspetto li ha resi inaccettabili per la maggior parte dei pazienti, a meno che non siano istruiti sulla nota longevità di questi restauri. La longevità delle corone in lega d’oro ben fabbricate e cementate correttamente può spesso durare tutta la vita.

4. Porcellana-fusa-metallo (PFM). A mio parere, non è il momento di buttare via questo concetto vecchio di 60 anni (figura 3). L’evidente successo clinico dimostrato in questi anni dimostra la fattibilità di questo tipo di restauro. I nuovi tipi di restauri non consentono ancora il posizionamento di attacchi di precisione e rompitratta, e molti clinici non si fidano ancora dell’ossido di zirconio nelle protesi fisse a lunga durata. Uno sviluppo relativamente recente di Glidewell – il posizionamento del silicato di litio sul metallo – ha aumentato notevolmente la resistenza di questo tipo convenzionale di restauro PFM. Il PFM è un materiale collaudato che funziona ancora bene, ma prevedo che l’uso di questo materiale continuerà a diminuire.

5. Silicato di litio. Questo materiale di recente sviluppo è attualmente utilizzato principalmente per i PFM come detto sopra, ma è anche disponibile per i restauri di fresatura. Anche se manca la ricerca clinica a lungo termine, il materiale sembra funzionare bene e merita la vostra attenzione per le corone, le protesi parziali fisse standard (FPD), le FPD che necessitano di attacchi di precisione o rompitratta, e le protesi fisse a lunga durata.

6. Lega d’oro colato. Sì, la lega d’oro fuso è ancora usata da molti professionisti (figura 4). Non c’è dubbio che sia il “gold standard” per la longevità del restauro, ma, sfortunatamente, è esteticamente inaccettabile per la maggior parte dei pazienti. Nelle mie conferenze, chiedo spesso chi, nel gruppo dei professionisti dentali, ha in bocca restauri in lega d’oro. La percentuale in un gruppo tipico è di solito tra il 20% e il 30%. Quando chiedo a chi lo rifarebbe, la risposta è di solito un sì quasi unanime. È ovvio che questo tipo di restauro serve bene, ed è anche chiaro che il suo uso sta lentamente morendo nonostante la sua superiorità nella maggior parte delle sue caratteristiche tranne l’estetica.

7. Resina nano ceramica. Questi materiali sono fondamentalmente prodotti polimerici riempiti, non dissimili dai tipici compositi a base di resina. Hanno avuto recensioni miste tra i professionisti. La sfida principale è stata il significativo debonding, fino al 20% o più per alcuni di questi prodotti. La soluzione di questo problema è obbligatoria per i dentisti per continuare ad usare le nano ceramiche a base di resina.

Sommario e conclusioni

Un riassunto di questo argomento confuso è relativamente facile. I prodotti provati a lungo termine sono la porcellana fusa nel metallo e la lega d’oro fuso. I prodotti provati a breve termine (per diversi anni) sono l’originale BruxZir, l’ossido di zirconio stratificato a piena resistenza e l’IPS e.max. I prodotti ancora in fase di ricerca clinica in vitro e in vivo sono i prodotti di zirconia “estetici” modificati e il silicato di litio. I concetti che necessitano di ulteriore sviluppo e ricerca sono i polimeri e i materiali in resina nano ceramica.

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