Prevalenza ed eziologia del trombo ventricolare sinistro nei pazienti sottoposti a ecocardiografia transtoracica all’Università di Maiduguri Teaching Hospital

Tabella 1

Caratteristiche di base e confronto dei disturbi nei soggetti con e senza trombo ventricolare sinistro. Quarantuno (4,32%) sono stati registrati nei maschi mentre 43/84 (4,53%) casi sono stati registrati nelle femmine. L’imaging fuori asse (stile libero) è stato utilizzato per identificare 12/84 (14,29%) casi. La più alta prevalenza del 39,29% (33/84) è stata osservata nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa, seguita dalla MI con una prevalenza del 29,76% (25/84). L’87% dei casi di MI ha coinvolto la parete anteriore, mentre il restante 13% ha coinvolto la regione inferiore e inferiore-posteriore. Dei pazienti che hanno LVT dopo MI, vecchio infarto è stato documentato in 11/25 (44%), mentre 10/25 (40%) ha presentato entro la prima settimana dall’inizio dei sintomi. Solo 4/25 (16%) dei pazienti con MI hanno presentato LVT entro 24 ore dall’inizio dei sintomi. L’88% (22/25) dei casi di infarto miocardico è stato osservato nei maschi. La cardiomiopatia periarticolare ha rappresentato 18/84 (21,43%) del LVT, mentre l’HHD era responsabile di 6/84 (7,14%) casi. La prevalenza più bassa del 2,38% (2/84) è stata osservata in quelli con RHD. Una distribuzione per genere delle diverse eziologie di LVT è illustrata nella Figura 1.

Tra gli 84 soggetti con LVT, 11 (13.1%) si sono presentati all’ecocardiografia con complicazioni tromboemboliche (Figura 2). Ci sono stati 6/11 (54,5%) casi di ictus in pazienti con MI (50,0%), PPCM (33,3%) e DCM (16,7%). La cancrena periferica era presente in 4/11 (36,4%) pazienti con DCM (75,0%) e PPCM (25,0%). Un paziente (9,1%) con MI e trombo biventricolare presentato con tromboembolia polmonare senza caratteristiche di trombosi venosa profonda.

Nove (81,8%) dei soggetti con complicanze tromboemboliche presentato con solitario trombo apicale mentre 2/11 (18,2%) aveva LVT multiple di varie dimensioni. Tutti i soggetti che presentavano complicazioni tromboemboliche da PPCM e DCM avevano un %.

Le modalità di trattamento sono state identificate in 76/84 (90,5%) compresi tutti i casi che hanno presentato un fenomeno tromboembolico. Questi pazienti sono stati trattati utilizzando dosi anticoagulanti di eparina a basso peso molecolare (enoxaparina), eparina non frazionata (per i pazienti che non potevano permettersi l’enoxaparina), e warfarin aggiustato per raggiungere l’INR terapeutico.

Quattro (36,4%) dei pazienti che hanno presentato complicazioni tromboemboliche (un caso di ictus e due casi di gangrena e un caso di embolia polmonare) sono morti durante il ricovero. Un soggetto con gangrena periferica ha avuto un’amputazione sopra il ginocchio, mentre uno ha lasciato l’ospedale contro il parere medico ed è morto a casa.

I dati sull’ecocardiografia di follow-up a un mese sono stati identificati solo in 36/84 (42,9%) con 16/36 (44,4%) casi di risoluzione completa di LVT. Il livello di aderenza e la durata dell’anticoagulazione non potevano essere definitivamente accertati.

La dimensione ventricolare sinistra media diastolica finale nei soggetti con LVT era 60,45 mm (7,65) con 69/84% (82,14%) con dimensione ventricolare sinistra diastolica finale dilatata >56 mm. L’EF ventricolare sinistro medio era 28,83% (9,64). EF ventricolare sinistro di <35% è stato registrato in 55/84 (65.48%) mentre 40/84 (47.6%) aveva un %. Settantotto (92,86%) dei soggetti con LVT avevano un EF di <50%. L’anomalia regionale di movimento della parete è stata registrata in 29/84 (34,52%), mentre la dissincronia ventricolare sinistra è stata documentata in 16/84 (19,05%). L’ipertrofia ventricolare sinistra è stata documentata in 12/84 (14,29%). L’aneurisma apicale del ventricolo sinistro è stato osservato in 1/84 (1,19%) soggetto mentre lo pseudoaneurisma con LVT apicale è stato identificato in 1/84 (1,19%). Il profilo ecocardiografico dei soggetti è illustrato nella tabella 2.

Le varie posizioni di LVT sono illustrate nella Figura 3. Più LVT apicale sono stati registrati in 24/46 (52,17%) casi, mentre 11/46 (23,91%) di quelli con LVT apicale aveva coesistente trombo ventricolare destro. Il più alto tasso di trombo biventricolare è stato osservato tra i pazienti con DCM (45,5%) e PPCM (27,3%) con %. I trombi atriali destro e sinistro coesistenti sono stati identificati ciascuno in 2/46 (4,35%). Enormi LVT solitari sono stati identificati in soggetti con DCM e PPCM, mentre LVT anteriori/apicali estesi sono stati osservati tra i soggetti con infarto miocardico e ampie anomalie regionali di movimento della parete. La distribuzione delle varie sedi di LVT e immagini rappresentative ottenute dai soggetti sono illustrate nelle figure 3 e 4.

4. Discussione

Segnaliamo una prevalenza di 8,85% per il trombo ventricolare sinistro tra i pazienti con ecocardiogramma anormale in un periodo di tre anni presso l’Università di Maiduguri Teaching Hospital. Questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulla prevalenza di LVT tra i pazienti sottoposti a ecocardiografia dalla parte settentrionale della Nigeria. Il settantasei per cento di LVT nella nostra serie ha coinvolto i segmenti apicali, in linea con i rapporti di altri studi. L’apice è la regione più comune coinvolta in LVT in pazienti con MI così come cardiomiopatia nonischemica.

La più alta prevalenza del 39,3% è stata registrata tra i pazienti con DCM non ischemica. Questo è in linea con i rapporti precedenti di altri lavoratori. La cardiomiopatia dilatativa è associata alla dilatazione di entrambi i ventricoli destro e sinistro con ridotta funzione sistolica. La risultante stasi biventricolare promuove la formazione di trombi, più frequentemente nel ventricolo sinistro, seguito dal ventricolo destro. Il rischio di embolizzazione periferica è segnalato come elevato nell’impostazione di LVT. Il trombo ventricolare destro coesistente (con conseguente trombo biventricolare) è stato documentato nel 15,2% dei soggetti con DCM e LVT. Il coinvolgimento biventricolare è stato osservato in quelli con grave disfunzione sistolica (%). Studi precedenti hanno riportato un aumento di LVIDD e una bassa frazione di eiezione come predittori indipendenti della formazione di LVT. Questo è dimostrato nei nostri soggetti con la stragrande maggioranza con LVIDD aumentata e bassa EF.

L’infarto miocardico ha rappresentato la seconda maggiore prevalenza del 29,8%. Il trombo ventricolare sinistro è una complicazione ben documentata dell’infarto miocardico, con una prevalenza che varia dal 60% nell’era pre-trombotica a una percentuale compresa tra il 5% e il 15% nelle impostazioni in cui viene istituita la PCI precoce. Tuttavia, Sani et al. hanno riportato una prevalenza inferiore del 6,7% per LVT eco-rilevato tra i pazienti con infarto miocardico a Kano nel nord-ovest della Nigeria. Determinanti della formazione LVT dopo MI includono la regione e l’estensione del coinvolgimento, la formazione di aneurisma ventricolare sinistro, e l’entità della disfunzione sistolica tra gli altri. La maggior parte dei soggetti con LVT nel nostro studio aveva coinvolgimento anteriore/apicale con LV dilatato e ridotto EF. Questo risultato concorda con i rapporti di maggiore prevalenza di LVT dopo AMI rispetto a nonanterior MI da altri centri. Anche se ci sono rapporti che indicano una ridotta incidenza di LVT con la terapia trombolitica e PCI, la maggior parte dei pazienti nella nostra serie ha presentato con non riconosciuto MI con conseguente insufficienza cardiaca. I pochi che si presentavano con AMI sono arrivati al di fuori della finestra temporale per la somministrazione di trombolitici e PCI non era disponibile. Questi potrebbero aver contribuito alla maggiore prevalenza di LVT.

Più casi di infarto miocardico sono stati registrati in soggetti di sesso maschile, riflettendo la maggiore prevalenza di malattia coronarica tra i maschi rispetto alle femmine. Il coinvolgimento della parete anterolaterale si traduce in un’ampia area di anomalia del movimento della parete, favorendo la stasi e la formazione di trombi. Una combinazione di anomalie di movimento della parete, dilatazione del LV con riduzione dell’EF, e rischi intrinseci di trombosi associati allo sviluppo di MI contribuisce alla formazione di LVT. Anche se gli aneurismi sono potenti contributori alla formazione di LVT dopo MI, solo un caso ciascuno di aneurisma e pseudoaneurisma è stato documentato.

Cardiomiopatia peripartum nella nostra serie aveva prevalenza LVT del 21,4%. Questo è simile a quello che è stato segnalato da Sliwa et al. tra i pazienti neri al Baragwanath Hospital, ma superiore al 12.3% riportato a Sokoto, Nigeria nord occidentale. Karaye e Sani hanno riportato una maggiore prevalenza del 54,6% tra i pazienti con PPCM a Kano. La variazione dei tassi riportati dai diversi studi può essere dovuta alle differenze nella gravità della dilatazione e della disfunzione del LV nella popolazione studiata. Trombo ventricolare destro concomitante (con conseguente trombo biventricolare) è stato osservato nel 16,7% dei nostri soggetti con PPCM e LVT. Trombo biventricolare nell’impostazione di PPCM è in gran parte limitato ai rapporti di caso, rafforzando la rarità di tali eventi. La prevalenza del 16,7% per il trombo biventricolare in PPCM in questo studio è piuttosto alta. Questo può essere attribuito allo stato avanzato della disfunzione ventricolare, così come la presentazione tardiva. La formazione di trombi nell’impostazione di PPCM è attribuita alla stasi conseguente alla scarsa contrattilità miocardica così come lo stato ipercoagulabile della gravidanza che può persistere fino a sei settimane postpartum.

Anche se HHD ha costituito la diagnosi più comune tra i casi esaminati, la prevalenza di LVT era 7,1%, tutti che si verificano in quelli con funzione sistolica LV compromessa. Le informazioni sull’LVT che complica l’HHD senza MI o profonda ipocinesi globale sono scarse. Il ruolo dell’ipertensione nell’aumentare lo stato protrombotico o ipercoagulabile incidendo su tutte le componenti della triade di Virchow, definito paradosso trombotico dell’ipertensione o paradosso di Birmingham, è stato riportato da Lip. Nello studio del Framingham Offspring Study, Poli e colleghi hanno riportato un’associazione tra pressione sanguigna e livelli plasmatici di PAI-1 e antigene tPA, suggerendo una fibrinolisi compromessa con l’aumento della pressione sanguigna. In un altro studio, Preston et al. hanno dimostrato marcatori elevati di attivazione endoteliale e piastrinica che potrebbe risultare in effetto procoagulante.

La malattia cardiaca reumatica è una causa non comune di LVT nella nostra serie. La prevalenza del 2,3% è stata osservata in due pazienti con grave rigurgito mitrale reumatico cronico con ventricoli dilatati e poco contrattili. Noi ipotizziamo che il LVT osservato in questi pazienti è il risultato del LVIDD aumentato e basso EF piuttosto che l’eziologia reumatica della lesione della valvola. Trombo intracardiaco nell’impostazione di RHD è comunemente osservato in atrio sinistro e appendice atriale sinistra di pazienti con stenosi mitrale, meglio visualizzati utilizzando TEE.

Circa il 13% di tutti i soggetti con LVT aveva complicazioni tromboemboliche al momento della presentazione per ecocardiografia, principalmente in pazienti con infarto miocardico e DCM. L’ictus era il fenomeno tromboembolico più comune tra i soggetti con infarto miocardico, mentre la gangrena periferica predominava in quelli con DCM. Complicazioni emboliche sono state riportate in circa il 10% dei casi di MI nell’era pre-trombolitica. La stragrande maggioranza dei nostri pazienti con MI ha presentato tardi, precludendo la somministrazione di agenti trombolitici. Anche se i rapporti sui fattori associati aumento dei rischi di embolia sono incoerenti, le caratteristiche associate con una maggiore propensione per l’embolizzazione includono la protrusione nella cavità LV, grandi dimensioni del trombo, dilatazione diffusa LV, e compromessa funzione sistolica, tra gli altri. I nostri soggetti che presentano complicazioni tromboemboliche hanno esibito molte di queste caratteristiche. Nonostante avere la maggior parte dei nostri soggetti posti in terapia anticoagulante, poveri dati di follow-up ha reso impossibile valutare l’esito dei trattamenti.

Nonostante i progressi nel campo della valutazione LVT con l’uso di agenti di contrasto, TTE è ampiamente accettato come strumento di screening primario per LVT nella pratica clinica, soprattutto quando la procedura è su misura per la rilevazione di LVT con l’uso di più piani di imaging tra cui fuori asse (free-style) imaging. Piano di imaging fuori asse è stato utilizzato per identificare 14,3% di LVT nel nostro studio. Inoltre, TTE ha il vantaggio aggiunto di maggiore sensibilità/specificità per LVT apicale rispetto a TEE.

I rischi tromboembolici catastrofici di LVT possono essere ridotti dal trattamento appropriato di MI utilizzando trombolitici e, se disponibile, PCI. Le linee guida sulla terapia antitrombotica e la prevenzione della trombosi raccomandano l’uso del warfarin nei pazienti con MI anteriore e LVT, o ad alto rischio per LVT, così come i pazienti con disfunzione sistolica e LVT documentato. Data l’alta prevalenza di LVT in pazienti con DCM, MI e PPCM, si raccomanda una valutazione mirata per LVT utilizzando TTE in soggetti che presentano uno qualsiasi di loro e grave disfunzione sistolica di altre eziologie. Questo è particolarmente importante in ambienti con scarse risorse dove l’eco con contrasto non è disponibile. I pazienti con LVT dovrebbero essere trattati con agenti antitrombotici in linea con le linee guida esistenti per prevenire le complicazioni tromboemboliche

Il nostro studio ha una serie di limiti. Essendo uno studio retrospettivo, non siamo in grado di valutare il risultato di LVT nei soggetti. Data la maggiore accuratezza dell’eco di contrasto per il rilevamento di LVT, la prevalenza riportata nel nostro studio potrebbe essere sottostimata, poiché alcuni casi di trombi laminari e piccoli potrebbero essere stati omessi. Allo stesso modo, gli studi ecocardiografici potrebbero non essere stati focalizzati sul rilevamento di LVT in alcuni casi, con conseguente resa ridotta. La nostra diagnosi di IHD non è supportata dalla determinazione dei marcatori cardiaci. La valutazione di altri fattori di rischio associati alla trombosi intracardiaca non è stata fatta, rendendo la valutazione della causalità piuttosto inconcludente. Tuttavia, lo scopo del nostro studio è stato quello di determinare la prevalenza di LVT tra i pazienti sottoposti a eco transtoracica nel nostro centro.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.

Contributi degli autori

Lo studio è stato concepito e progettato da tutti gli autori. Mohammed Abdullahi Talle ha raccolto e analizzato tutti i dati, mentre Mohammed Abdullahi Talle e Faruk Buba hanno redatto il documento. Charles Oladele Anjorin ha esaminato l’articolo prima della sua approvazione finale da parte di tutti gli autori.

Riconoscimenti

Gli autori riconoscono l’assistenza fornita dal personale tecnico del laboratorio di cardiologia e dal personale delle cartelle cliniche dell’UMTH per il successo di questo lavoro.