Presentazione clinica e trattamento della dermatite da pannolino: parte II

REVIEW ARTICLE

Presentazione clinica e trattamento della dermatite da pannolino – Parte II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

Medico collaboratore, Dipartimento di Dermatologia, Hospital das Clinicas, Scuola di Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP) – San Paolo (SP), Brasile
Medico supervisore, Dipartimento di Dermatologia, Hospital das Clinicas, Scuola di Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP) – San Paolo (SP), Brasile
IIIPhysician, Director of Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil

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ABSTRACT

Dermatite da contatto irritante da pannolino è la dermatite da pannolino più diffusa e, probabilmente, la causa più comune di malattia cutanea nei neonati. Indossare i pannolini causa un’eccessiva idratazione e un aumento della temperatura e dell’umidità locali. Di conseguenza, la pelle diventa suscettibile all’attrito del movimento sotto il pannolino. Occlusione, macerazione e possibilmente Candida e batteri possono giocare un ruolo. Oli, saponi e polveri possono essere irritanti e aggravare l’eruzione. La cosa migliore da fare è la prevenzione. Il trattamento è semplice e dipende dal tipo e dalla gravità della dermatite.Keywords : Infezioni HTLV-I; Infezioni HTLV-I/complicazioni; Virus T-linfotropo umano 1; Linfoma, a cellule T, cutaneo; Paraparesi, spastica tropicale; Pelle; Manifestazioni cutanee

Keywords:Candida albicans; eruzione da pannolino; eruzione da pannolino/terapia

INTRODUÇÃO

Come già affrontato dalla parte I, precedentemente pubblicata, la dermatite da area pannolino è un termine che racchiude un insieme di dermatosi infiammatorie che colpiscono la regione del corpo coperta dal pannolino: perineo, natiche, basso ventre e cosce. Le cause coinvolte nella dermatite da pannolino sono l’uso diretto del pannolino, come la dermatite irritativa primaria da pannolino (che per alcuni autori è sinonimo di dermatite da pannolino) e la dermatite allergica da contatto al materiale plastico del pannolino (molto rara); le dermatiti esacerbate dall’uso del pannolino (come psoriasi, dermatite atopica, dermatite seborroica, miliari, candidosi, dermatite allergica da contatto); e quelle che sono presenti nella regione, ma non sono legate all’uso del pannolino (acrodermatite enteropatica, istiocitosi a cellule di Langerhans, granuloma gluteo pediatrico, dermatite streptococcica perianale, impetigine bollosa, scabbia, sifilide congenita, AIDS). Pertanto, la dermatite da pannolino deve essere interpretata non solo come un’entità diagnostica specifica, ma piuttosto come una diagnosi di localizzazione, che comprende un gruppo di dermatosi e risulta dall’interazione di più fattori.

La dermatite da pannolino irritativa primaria è la più diffusa 1. Si tratta di una dermatite da contatto causata da un’irritazione primaria sulla regione del pannolino. L’aumento della temperatura e l’umidità locale causano la macerazione della pelle rendendola più suscettibile all’irritazione causata dal contatto prolungato con l’urina e le feci. L’uso di polveri irritanti, oli, saponi e pomate aggrava la presentazione clinica. Inoltre, è frequente l’insorgenza di infezioni secondarie causate da Candida albicans o batteri come Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus.

È noto che la suscettibilità nei bambini atopici con dermatite seborroica è molto più alta e la concomitante insorgenza di altre entità può ostacolare la diagnosi differenziale 2, 3, 4, 5. Inoltre, i fattori genetici coinvolti non sono stati ancora completamente compresi.

Non vi è alcuna preferenza di genere, razza o livello sociale 6. I soggetti di altre fasce d’età possono anche sviluppare la malattia in situazioni particolari associate a incontinenza urinaria e fecale 7. La presentazione clinica è simile, comprendendo le stesse complicazioni e lo stesso approccio di gestione.

Negli ultimi anni, c’è stata una diminuzione della frequenza e della gravità della dermatite da pannolino, soprattutto grazie alla migliore qualità del materiale utilizzato per la loro fabbricazione, che ha contribuito significativamente ai progressi della cura dell’igiene.

Presentazione clinica, DIAGNOSI E TEST COMPLEMENTARI

1. Dermatite irritativa primaria da pannolino

È caratterizzata da lesioni eritematose confluenti e brillanti che variano di intensità nel tempo. Può manifestarsi con papule eritematose associate a edema e lieve desquamazione. Colpisce normalmente le regioni di maggior contatto con il pannolino ed è caratteristicamente conosciuta come “dermatite a W”. Le pieghe sono normalmente risparmiate e le aree più colpite sono le superfici convesse delle natiche, delle cosce, della parte inferiore dell’addome, della regione pubica, delle grandi labbra e dello scroto (Figura 1). La candidosi è considerata la principale complicazione della dermatite e se si verificano contemporaneamente, l’eritema peggiora e ci sono lesioni papulo-pustolose satellite 8. Quando l’eritema comincia a migliorare, la pelle si restringe e ha l’aspetto di un papiro. Nei bambini di età inferiore ai quattro mesi, la prima manifestazione è un lieve eritema perianale.

L’intensità dell’affezione cutanea della dermatite da pannolino va da lieve a grave. Nei casi più gravi, l’eruzione può interessare aree non coperte dal pannolino. Se non c’è trattamento, o se si infetta, può progredire in macerazione ed essudazione, formando papule, vescicole o vesciche, erosione o ulcerazione della pelle, infezione del pene, della vulva o delle vie urinarie. Inoltre, ci può essere sinechia o cicatrizzazione degli organi genitali. Se associata alla sindrome diarroica, la presentazione ha una progressione rapida ed è più grave 9.

Ci sono due sottotipi meno frequenti di dermatite irritativa primaria da pannolino. Uno di essi, noto come dermatite di Jacquet, pseudosifilide di Jacquet, o eritema sifiloide papuloerosivo, è una forma non comune e grave di dermatite da pannolino che si sviluppa per persistenza e intensità dell’insulto causante, associato a fattori aggravanti (sostanze irritanti topiche, funghi), e/o gestione inappropriata 1, 10, 1. È caratterizzata da papule sode e salienti, di colore rosso scuro o violaceo, che appaiono prima dello stadio vescicolare-erosiva-ulcerosa. Le ulcerazioni sono ovali o arrotondate, poco profonde e di aspetto crateriforme (Figura 2). Se colpisce principalmente le natiche, la parte superiore delle cosce e talvolta i polpacci 12, 10. Quando regredisce, questo tipo di dermatite può causare atrofia e iperpigmentazione. Colpisce normalmente i bambini di età superiore ai sei mesi. Tuttavia, la variante Jacquet è già stata descritta anche negli adulti 13. Nei ragazzi, le ulcere possono colpire il glande e il canale urinario, portando a disagio e disuria 14. Un altro sottotipo, noto anche come “dermatite a marea” è caratterizzato da eritema a bande, confinato solo ai margini del pannolino nella zona addominale e delle cosce. Questo tipo di dermatite deriva dalla frizione costante con il bordo del pannolino, aggravata da cicli consecutivi di umidità e secchezza.

La diagnosi della dermatite irritativa primaria da pannolino è clinica e deve essere fatta tramite analisi micologica diretta per determinare la contaminazione da Candida quando l’eritema è intensificato, mostrando pustole satellite o quando c’è una lenta risoluzione della malattia.

2. Altre cause di dermatite da pannolino

2.1-Candidosi

La proliferazione di C. albicans è favorita dall’ambiente umido e caldo prodotto dal pannolino. Può penetrare nello strato corneo, attivare il percorso alternato del complemento e indurre un processo infiammatorio 4. La candidosi nella zona del pannolino è sempre più comune nei bambini. È probabilmente dovuto all’uso frequente di antibiotici orali ad ampio spettro con conseguente diarrea. Clinicamente, si presenta con placche eritematose che possono estendersi ai genitali, associate a desquamazione periferica e pustole satelliti eritematose. Può anche presentare piccole papule rosee coperte da squame, che sono coalescenti in alcune aree (Figura 3). Le regioni perineali e perianali anteriori e le pieghe sono normalmente coinvolte, il che ci aiuta a differenziare la candidosi dalla dermatite irritativa primaria da pannolino (PIDD). Nelle presentazioni croniche o ricorrenti frequenti, è importante indagare l’infezione del tratto digestivo da Candida (controllare la cavità orale), la vaginite da Candida o la mastite materna. La diagnosi è clinica e di laboratorio utilizzando l’analisi micologica diretta della lesione, mostrando pseudo-hyphae (raccolte dalla periferia dell’eritema, papule o pustole periferiche) (Grafico 1).

2.2- Dermatite allergica da contatto

La vera dermatite allergica da contatto da pannolino può essere complicata da un altro tipo di dermatite preesistente o essere da sola. È caratterizzata da un lieve eritema e desquamazione, e a volte ci sono vescicole e papule. Non è comune nei bambini di età inferiore ai due anni. Questa condizione dovrebbe essere sospettata quando non c’è una risposta adeguata alle opzioni di trattamento. Anche se non è comune, può verificarsi dopo il contatto della pelle con alcuni allergeni specifici come parabeni, lanolina, composti di mercurio e neomicina, o sostanze presenti nei pannolini per lo smaltimento (come il lattice, per esempio), detergenti o preparazione di applicazioni topiche. La diagnosi è clinica e può essere confermata da test di contatto (Tabella 1).

2.3. Dermatite atopica

Anche se esiste una maggiore suscettibilità delle persone atopiche agli agenti irritativi, nella maggior parte dei casi la dermatite atopica tende normalmente a risparmiare la zona del pannolino. Quando la raggiunge, si manifesta come PIDD. Tuttavia, tende ad essere cronica e relativamente resistente al trattamento. Ci possono essere essudati e croste secondarie all’infezione da Staphylococcus aureus. Ci possono essere escoriazioni e liquidazioni a causa del prurito cronico. Tuttavia, dobbiamo sottolineare che i segni indiretti del prurito, come l’escoriazione, non si manifestano prima dei due anni di età. La diagnosi è basata sulla clinica (Tabella 1).

2.4. Dermatite seborroica

È una malattia infiammatoria cronica che colpisce frequentemente la regione del pannolino. Il suo esordio è normalmente tra le 3 e le 12 settimane di vita e raramente compare dopo i 6 mesi di età. Clinicamente, sono presenti placche eritematose con squame grasse sulle lesioni intertriginose. Anche se colpisce preferibilmente le pieghe, non ha lesioni satelliti, a differenza della candidosi. La diagnosi è clinica e c’è normalmente una risoluzione spontanea tra i tre e i sei mesi (Grafico 1).

2.5. Psoriasi

È una malattia rara nei bambini, ma quando il suo esordio è nel primo anno di vita, normalmente inizia nella regione del pannolino. Questo fatto è probabilmente dovuto al fenomeno di Koebner, cioè la riproduzione della lesione in una zona traumatizzata, secondaria all’uso del pannolino. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, non si limita alla zona del pannolino, estendendosi in modo caratteristico alle regioni peri e ombelicale. Clinicamente si presenta con lesioni ben delimitate, come squame spesse e micacee. La diagnosi è clinica. Bisogna anche indagare le lesioni tipiche della psoriasi in altre sedi abituali della malattia, come per esempio i gomiti, le ginocchia, il viso e il cuoio capelluto (Tabella 1).

2.6. Acrodermatite enteropatica

È una malattia rara, autosomica recessiva, che è generata dalla carenza di zinco nel siero. Inizia normalmente nei neonati quando l’allattamento al seno è sostituito da latte vaccino regolare o quando il bambino è alimentato con latte regolare dalla nascita. Si sospetta quando c’è una dermatite persistente e una presentazione atipica sulla zona del pannolino. La triade classica è dermatite acrale e periorientale, alopecia e diarrea.

La dermatite acrale inizia lentamente con placche eritemato-desquamative, ben delimitate e presentanti eczemi su viso, cuoio capelluto e aree anogenitali, interessando anche le pieghe inguinali, la regione perioculare, le estremità perinasali, periorali e distali. Le lesioni progrediscono e sviluppano placche vescicolo-bollose, con erosioni multiple e pustole. Se la progressione è cronica, ci possono essere liquenificazione o placche psoriasiformi. La diagnosi viene fatta mostrando un basso livello di zinco nel plasma o nel siero. Un dosaggio ridotto di fosfatasi alcalina aiuta nella diagnosi, perché questo metalloenzima è zinco-dipendente (Tabella 1).

2.7. Sifilide congenita

Le lesioni nella sifilide congenita possono essere presenti dalla nascita o nei primi mesi di vita. Può manifestarsi nella regione anogenitale come macule, papule, vesciche, lesioni umide, simili a verruche (condiloma piatto), associate a erosioni. Ci possono essere anche eruzioni come la sifilide secondaria a eritemi, papule e squame. In molti casi, ci sono lesioni sulle regioni palmare e plantare. A causa dell’aumento dell’incidenza della sifilide, la sua forma congenita dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale della dermatite da pannolino. La diagnosi è clinica e di laboratorio con test sierologici (VDRL/TPHA o FTAAbs), analisi del liquido cerebrospinale e studi radiografici (Grafico 1).

2.8. Istiocitosi a cellule di Langerhans (malattia di Letterer-Siwe)

L’istiocitosi a cellule di Langerhans è una malattia rara e anche mortale che può colpire la regione del pannolino. Normalmente, il suo esordio è nei primi anni di vita, ma può anche svilupparsi in bambini di età superiore ai tre anni. Deve essere considerata in presenza di una dermatite che all’inizio è simile alla dermatite seborroica difficile da trattare. Si presenta clinicamente con papule eritemato-brunastre o purpuriche, oltre a lesioni occasionali emorragiche o ulcerate. Per diagnosticarla, è necessario fare una biopsia cutanea, con studio istopatologico e immunoistochimico (Tabella 1).

2.9. Granuloma gluteo pediatrico

È una rara dermatosi nodulare di eziologia sconosciuta, anche se può essere presente dopo un trattamento topico con potenti corticosteroidi. Può anche rappresentare una risposta cutanea localizzata ad un processo infiammatorio prolungato che può verificarsi in un’area di preesistente dermatite irritativa primaria o anche dopo la sua risoluzione. Non ci sono prove di correlazione tra la gravità della dermatite da pannolino e l’incidenza dell’eruzione. Si ritiene che la partecipazione di Candida albicans sia coinvolta nella patogenesi della malattia. È caratterizzata clinicamente da uno o due noduli ovali, eritematosi e purpurici sulle superfici convesse della pelle, risparmiando le flessioni. La diagnosi è clinica o istopatologica. Ci può essere una risoluzione spontanea di alcune lesioni (Tabella 1).

2.10. Abuso sessuale

Si sospetta in caso di condiloma acuminato o condiloma piatto in bambini di qualsiasi età. A causa delle sue implicazioni legali, la diagnosi deve essere affrontata con attenzione.

2.11. Impetigine bollosa

L’ambiente umido e caldo della zona del pannolino è un fattore predisponente a questa infezione da stafilococco che è molto frequente nei neonati. È causata dallo Staphylococcus aureus di tipo II che produce la tossina epidermolitica responsabile della separazione degli strati superiori dell’epidermide. Si presenta come una macula eritematosa che si trasforma in vescicola-papulo o vescica purulenta, flaccida, che si rompe facilmente e forma erosioni. In generale, la diagnosi è basata sulla clinica. In alcuni casi particolari, l’analisi batterioscopica e le colture possono essere utilizzate per identificare l’agente causale (Tabella 1).

PREVENZIONE E CURA

Nei bambini con dermatite irritativa primaria da pannolino, l’elemento più importante è la prevenzione. La rimozione dell’occlusione è ancora il modo migliore per prevenirla e trattarla. A tal fine, si raccomanda di avere un insieme di misure il cui obiettivo principale è quello di mantenere la zona costantemente asciutta. Quindi, è necessario evitare l’irritazione e la macerazione, limitare la miscela e la dispersione di urina e feci, ridurre il loro contatto con la pelle, il che ci aiuta a preservare la funzione di barriera della pelle, e mantenere, se possibile, un pH acido 14-16. Così facendo possiamo eliminare o minimizzare tutti i fattori implicati nell’eziopatogenesi della malattia. Ci sono cinque aspetti chiave nella prevenzione della dermatite da pannolino, come segue.

Frequenza del cambio del pannolino

I pannolini sporchi devono essere cambiati frequentemente in modo da non superare la capacità di assorbimento, evitando il contatto dell’urina con la pelle. I pannolini con feci devono essere cambiati immediatamente. Nei neonati, il cambio dovrebbe avvenire ogni ora, mentre nei bambini più grandi può avere un intervallo di 3-4 ore 6.

Capacità di assorbimento dei pannolini

Oggi i pannolini più comunemente venduti contengono materiale acrilico gel superassorbente, efficace per mantenere la zona del pannolino asciutta e in un mezzo acido. Alcuni pannolini moderni includono sostanze capaci di sequestrare il liquido fino a 80 volte il suo peso molecolare, come il caso del poliacrilato di sodio, che si trasforma in gel 15-17. Nonostante queste specifiche, i pannolini usa e getta hanno un effetto occlusivo maggiore dei pannolini di stoffa, non eliminando il contatto pelle/feci 13. Per questo motivo, dovremmo scoraggiare i genitori a mantenere lo stesso pannolino per lunghi periodi di tempo.

Pannolini usa e getta contro pannolini di stoffa

I pannolini monouso superassorbenti sono quelli che hanno la maggiore capacità di mantenere la zona del pannolino sempre asciutta 17. Studi precedenti hanno confrontato i pannolini monouso superassorbenti con i normali pannolini di stoffa e hanno dimostrato che i primi hanno prodotto un significativo minor eritema 18-21 e meno dermatiti. Non sono mai state descritte reazioni allergiche al materiale assorbente dei pannolini 17, 22. Nonostante le tecniche avanzate nella produzione di pannolini a perdere, ci sono alcuni autori che preferiscono i pannolini di stoffa perché causano meno occlusione 23. Per ridurre la temperatura locale, i pannolini dovrebbero essere più piccoli e più anatomici 21.

Controllo delle infezioni

C. albicans contamina frequentemente la zona del pannolino, che è la principale complicazione della malattia. L’infezione da lievito dovrebbe anche essere considerata, indagata e trattata nei casi di dermatiti che durano più di 3 giorni 24-26.

Igiene quotidiana e preparati che dovrebbero essere evitati

L’igiene della pelle della regione del pannolino dovrebbe essere fatta con acqua tiepida e batuffoli di cotone, senza sapone, che è sufficiente per l’igiene quotidiana dell’urina. Così, non c’è bisogno di usare il sapone ogni volta che il bambino urina, cosa che succede molte volte durante il giorno, perché può portare a dermatiti da contatto con il sapone. Per le feci, si raccomandano saponi delicati. L’uso di salviette per bambini può essere utile solo quando il bambino non è in casa. Dobbiamo sempre tenere presente che hanno il sapone nel loro contenuto e il contatto continuo con la pelle può danneggiare la barriera cutanea e causare dermatiti da contatto. Idealmente, la regione dovrebbe essere risciacquata dopo l’uso delle salviette. 27-30

L’uso abituale di preparati topici per prevenire la dermatite da pannolino non è necessario nei bambini con pelle normale 30. Gli additivi in queste preparazioni possono causare sensibilità al contatto, irritazione e/o tossicità percutanea.

Per evitare l’eccessiva umidità nella zona del pannolino, minimizzare la perdita transepidermica di acqua e ridurre la permeabilità della pelle, si possono usare creme barriera o paste più spesse e aderenti a base di ossido di zinco, biossido di titanio e amido o creme con dexpantenolo. Questi prodotti possono aiutare a prevenire il contatto delle feci con la pelle già danneggiata, perché aderiscono all’epidermide. Non si rimuovono facilmente con l’acqua e richiedono l’uso di oli, quindi non dovrebbero essere usati ad ogni cambio di pannolino per evitare irritazioni della pelle. Il suo uso può essere dispensato se la cura dell’igiene e il cambio del pannolino sono frequenti. Non si sa se gli additivi presenti in alcune di queste creme barriera (come le vitamine) ne migliorano la qualità. Inoltre, alcuni additivi, conservanti e aromatizzanti presenti nelle creme protettive possono avere un effetto occlusivo, portando a dermatiti da pannolino.

Alcuni preparati dovrebbero essere evitati. Sono: preparati a base di acido borico a causa del rischio di tossicità e diarrea ed eritrodermia; ricette casalinghe, con albume d’uovo e latte, a causa dell’alto potenziale allergenico; prodotti con colorante anilina che possono portare a intossicazione e metaemoglobinemia; disinfettanti e ammorbidenti, specialmente quelli che contengono esaclorofene o pentaclorofene a causa del rischio di encefalopatia vacuolare e tachicardia con acidosi metabolica, rispettivamente.

Gestione

Il trattamento medico della dermatite primaria irritativa da pannolino consiste in semplici misure applicate a seconda della gravità e del tipo di dermatite (Tabella 2). 27-30 L’elemento più importante nella dermatite lieve è aumentare la frequenza del cambio del pannolino e usare pannolini superassorbenti (non tutte le marche lo sono). Bisogna evitare i pannolini di stoffa che permettono il contatto tra l’urina e le feci e la pelle e richiedono misure specifiche per eliminare i microrganismi (lavaggio con sapone e bollitura). Per pulire la zona del pannolino, si raccomanda di usare prima un batuffolo di cotone imbevuto di olio (minerale o vegetale) per rimuovere l’ossido di zinco e i residui di feci aderiti alla pelle, poi possiamo continuare il lavaggio con saponi non aggressivi. Dovremmo usare acqua corrente per una migliore rimozione dei residui. Un’altra possibilità è l’uso di impacchi freddi con la soluzione di Burow 1:30 tre volte al giorno, che fornisce un effetto calmante, antisettico e asciugante 13.

Se l’eritema persiste, possiamo associare corticoidi topici a bassa potenza, come l’idrocortisone all’1% fino a due volte al giorno per 2-7 giorni per evitare l’infiammazione. Il corticoide fluorato ad alta potenza è controindicato per il rischio intrinseco di atrofia e strie, oltre all’effetto occlusivo del pannolino che lo massimizza. Dobbiamo stare in guardia per gli effetti avversi sistemici di questa sostanza, come la sindrome di Cushing e l’ipertensione intracranica che sono stati segnalati anche con effetti di bassa potenza, perché oltre all’occlusione, la superficie corporea della zona è significativa 24. Se la dermatite non migliora, mantenendo un marcato eritema e pustole, il sospetto fondamentale è l’infezione da Candida. In questo caso, possiamo aggiungere una crema ad azione antifungina, come il ketoconazolo, la nistatina a 100.000U/g o il miconazolo nitrato 1% topico, due volte al giorno per 7-15 giorni, che sono efficaci e sicuri 24, 13. Il corticoide può essere usato alternato ad un agente antimicotico, applicato prima della crema barriera. Anche se non ci sono prove, molti casi gravi e prolungati beneficiano della nistatina orale, 4 volte al giorno per 14 giorni. Il fluconazolo può essere indicato in una dose adattata all’età, anche se il suo uso è eccezionale, nell’esperienza degli autori.

Nelle dermatiti prolungate, si può anche usare il catrame in crema. Tuttavia, in alcuni paesi, è controindicato a causa del rischio di carcinogenesi.

Le infezioni batteriche sono molto rare con i pannolini usa e getta, a differenza dei normali pannolini di stoffa, e possono essere trattate con neomicina topica, gentamicina o mupirocina al 2%. Quest’ultima, tuttavia, non dovrebbe essere usata in più del 20% della superficie corporea a causa del rischio di nefrotossicità. Gli antibiotici orali possono aggravare il quadro perché influenzano la flora intestinale 13.

Se, nonostante il trattamento corretto, c’è un peggioramento della dermatite precedente, bisogna sempre indagare le diagnosi differenziali già elencate, come la dermatite atopica, la dermatite seborroica, la psoriasi dell’area del pannolino e la dermatite da contatto. Il follow-up dei bambini con dermatite da pannolino deve essere regolare, oltre a richiedere particolare attenzione nei periodi di diarrea o di uso sistemico di antibiotici.

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