Postsurgical Breast Imaging

L’interpretazione accurata delle immagini del seno post-chirurgico dipende dalla disponibilità di immagini di alta qualità e dalla storia medica e chirurgica del seno. Molti risultati possono essere scambiati per cancro. L’ispessimento della pelle, la distorsione architettonica e altri indicatori di malignità possono essere visti sia in condizioni maligne che benigne. La chirurgia mammaria precedente, il trauma e il trattamento di conservazione del seno (BCT), o la nodulectomia, possono provocare cicatrici e distorsioni come si vede negli studi di imaging. Questi risultati possono essere erroneamente interpretati come sospetti di malignità. Pertanto, la comprensione dei risultati attesi di imaging post-chirurgico è importante per garantire un’interpretazione e una raccomandazione accurate.

(Vedi l’immagine qui sotto.)

La mammografia craniocaudale prebiopsia dimostra una massa di 1 cm nella faccia mediale del seno (vedi freccia). La successiva biopsia stereotassica è stata eseguita.

La fisiopatologia dei cambiamenti post-chirurgici, come osservati sui mammogrammi, è associata al tipo di intervento chirurgico e al tempo trascorso dalla procedura. Le 4 procedure di intervento al seno più comuni sono la biopsia percutanea, la biopsia mammaria escissionale, il trattamento di conservazione del seno (BCT) e la riduzione, l’aumento o la ricostruzione del seno. I risultati mammografici post-chirurgici sono anche legati alla sequenza temporale dalla procedura e possono essere classificati in 2 categorie generali: cambiamenti acuti e cambiamenti cronici.

(Vedi l’immagine qui sotto.)

Mammografia postbiopsia craniocaudale del seno ottenuta immediatamente dopo la biopsia stereotassica di una lesione (stessa paziente dell’immagine qui sopra). Nel letto della biopsia si è sviluppata una massa (vedi freccia); questo risultato è coerente con un ematoma. Una clip di marcatura è stata posizionata.

Le alterazioni mammografiche acute si riferiscono al periodo postoperatorio immediato che si estende per le prime settimane e mesi. I cambiamenti acuti includono l’ematoma, il sieroma e l’edema. I cambiamenti cronici si riferiscono ai risultati identificati dopo il periodo acuto, di solito diversi mesi o anni dopo l’intervento. Questi includono la formazione di cicatrici, la retrazione, lo sviluppo di calcificazioni distrofiche, l’asimmetria del tessuto (dalla rimozione del tessuto), la necrosi del grasso e la distorsione architettonica.

(Vedi le immagini qui sotto.)

Vista con ingrandimento mediolaterale del letto tumorale dopo il trattamento di conservazione del seno. Si notano alcune calcificazioni grossolane coerenti con la necrosi del grasso. Una lieve distorsione architettonica è evidente nel sito della lumpectomia (vedi freccia). Un marcatore di cicatrice è stato collocato sopra il sito di incisione.

Vista craniocaudale in un paziente dopo una mammoplastica di riduzione. Si notano densità parenchimali sparse, distorsione architettonica ed estese calcificazioni (dovute a necrosi del grasso) (vedi frecce).

Mammografia craniocaudale che dimostra cisti oleose multiple. Si notino le masse multiple radiolucenti con margini interni lisci e le tipiche calcificazioni a guscio d’uovo (vedi frecce). Frequentemente, un’anamnesi di un precedente trauma o intervento chirurgico può essere sollecitata dal paziente.

Mammografia obliqua mediolaterale in una paziente 3 anni dopo una mastectomia e ricostruzione con un lembo del muscolo retto addominale trasversale (TRAM). La paziente ha notato lo sviluppo di masse sode palpabili nella porzione superiore-esterna del seno ricostruito (vedi frecce). La mammografia dimostra l’aspetto tipico di un lembo TRAM. Inoltre, si sono sviluppate ampie macrocalcificazioni legate alla necrosi del grasso. Queste calcificazioni corrispondevano alla massa palpabile.

La distorsione architettonica è il disturbo dei normali piani crescenti curvilinei del seno. La mammografia può dimostrare una trazione dei legamenti di Cooper per formare un aspetto spaccato. La distorsione architettonica può essere l’unica indicazione mammografica del cancro. Tuttavia, questo reperto si osserva anche dopo un intervento chirurgico, e può essere osservato come risultato della sovrapposizione di strutture normali. Pertanto, una valutazione mammografica approfondita è necessaria per valutare qualsiasi area di distorsione architettonica e per correlare la scoperta con la storia clinica.

Per eccellenti risorse di educazione del paziente, visitare eMedicineHealth’s Women’s Health Center e Cancer Center. Inoltre, vedi gli articoli di educazione del paziente di eMedicineHealth su grumi del seno e dolore, auto-esame del seno, cancro del seno e mastectomia.

Biopsia del seno per via ercutanea

Le biopsie del seno per via ercutanea sono comunemente eseguite su masse e calcificazioni e includono l’aspirazione con ago fine, biopsia con ago centrale, e aspirazione di cisti. Queste procedure comportano l’introduzione di un ago nella lesione sospetta, di solito sotto guida ultrasonografica o stereotassica. Un campione di tessuto viene rimosso e analizzato dal patologo.

(Vedi l’immagine qui sotto.)

Vista mediolaterale immediata dopo una biopsia stereotassica per calcificazioni nel seno inferiore. Poche evidenze mammografiche rivelano che una biopsia è avvenuta, tranne il posizionamento di una clip (vedi freccia).

I risultati mammografici immediatamente dopo una biopsia percutanea sono di solito legati al sanguinamento e all’anestesia locale iniettata nell’area della biopsia. Questi risultati includono un aumento della densità nell’area, la formazione di una massa (ematoma), e l’ispessimento trabecolare dall’edema. Una clip può essere lasciata intenzionalmente nell’area della biopsia per documentare la lesione campionata. Nella maggior parte delle donne, l’area della biopsia guarisce con poca o nessuna evidenza residua sulla mammografia a parte le calcificazioni ridotte o assenti o la presenza di una clip di marcatura.

Biopsia mammaria incisionale

La biopsia mammaria incisionale è solitamente eseguita dal chirurgo e comporta un’incisione della pelle e la rimozione del tessuto mammario. La quantità di tessuto mammario rimosso e il grado di interruzione del tessuto sono variabili e dipendono dalla tecnica chirurgica e dal trattamento successivo, come le radiazioni (vedi le immagini sotto). I cambiamenti post-chirurgici acuti sono più prominenti nel periodo postoperatorio immediato (fino a 1-2 settimane) e sono legati all’ematoma, all’edema e all’interruzione dei tessuti. Le immagini mammografiche possono mostrare una massa mal definita, un’area di maggiore densità, ispessimento della pelle e/o distorsione.

Mammografia craniocaudale dopo trattamento di conservazione del seno, dissezione ascellare e radioterapia. Si noti l’ispessimento cutaneo e trabecolare (vedi frecce).

Mammografia craniocaudale che dimostra un’estesa cicatrice cheloidea nell’aspetto mediale del seno. Si notino le densità irregolari, macrolobulate, circoscritte con ampi margini, delineate da un sottile alone d’aria circostante (vedi frecce). I cheloidi sono sovrapposti al tessuto mammario sulla mammografia e possono simulare lesioni mammarie. Un’attenta documentazione delle lesioni cutanee è importante per non confondere le lesioni dermiche con la patologia mammaria.

Gradualmente, con la guarigione, il sito chirurgico matura. La fibrosi può verificarsi, portando alla cicatrizzazione. La mammografia può mostrare una massa spiculata, un’area di distorsione architettonica o lo sviluppo di calcificazioni distrofiche. Alcune pazienti possono guarire con pochi o nessun risultato mammografico. Raramente, può verificarsi una cicatrizzazione estesa, con conseguente formazione di cheloidi (vedi l’immagine qui sotto). Un’attenta documentazione sul modulo dell’anamnesi e il posizionamento di marcatori cicatriziali possono aiutare a prevenire un’errata interpretazione di queste lesioni. In generale, una mammografia post-chirurgica di riferimento viene eseguita 6 mesi dopo la biopsia. I risultati su questa mammografia sono considerati come la nuova linea di base.

Mammografia craniocaudale che dimostra una cicatrice cheloidea estesa nell’aspetto mediale del seno. Si notino le densità irregolari, macrolobulate, circoscritte con ampi margini, delineate da un sottile alone d’aria circostante (vedi frecce). I cheloidi sono sovrapposti al tessuto mammario sulla mammografia e possono simulare lesioni mammarie. Un’attenta documentazione delle lesioni cutanee è importante per non confondere le lesioni dermiche con la patologia mammaria.

Trattamento di conservazione del seno

BCT comporta la rimozione del cancro al seno con un bordo circostante di tessuto non canceroso. Alcuni pazienti vengono sottoposti a dissezione linfonodale completa, mentre altri pazienti vengono sottoposti solo a una biopsia del linfonodo sentinella. La maggior parte delle pazienti viene sottoposta a radioterapia adiuvante al seno per sradicare ogni possibile cancro residuo occulto.

I cambiamenti attesi sulla mammografia dopo la chirurgia di conservazione del seno includono ispessimento o edema della pelle, edema parenchimale, raccolta di liquidi postoperatoria, cicatrici, necrosi del grasso e calcificazioni distrofiche, che sono più marcate fino a 6 mesi dopo la terapia. La recidiva sull’imaging mammografico può essere osservata come una massa o microcalcificazioni, aumento dell’ispessimento della pelle, aumento della densità del seno, ingrandimento della cicatrice, recidiva dei linfonodi ascellari o malattia di Paget.

I cambiamenti mammografici acuti osservati dopo la TEC sono di solito legati all’estensione della chirurgia e al tempo trascorso dalla radioterapia. Le mammografie eseguite durante il periodo chirurgico acuto di solito dimostrano risultati relativi all’intervento chirurgico, come l’edema cutaneo e/o trabecolare, sieromi, distorsione architettonica, e clip chirurgiche posizionate all’interno del letto tumorale. Le pazienti possono essere sottoposte a mammografie postoperatorie precoci per documentare possibili calcificazioni residue e noduli o masse.

L’interpretazione dei risultati mammografici precoci può essere confusa perché le masse e la distorsione architettonica possono essere erroneamente interpretate come cancro residuo. Pertanto, è importante correlare i risultati mammografici con l’approccio chirurgico e il referto patologico.

L’imaging aggiuntivo come le viste di compressione e/o ingrandimento e l’ecografia possono essere utili. Un’ecografia di una massa solida all’interno del letto tumorale sarebbe preoccupante per un cancro residuo al posto del ritrovamento atteso di una raccolta di fluido complesso che indica un sieroma o un ematoma (vedere l’immagine qui sotto). Differenziare una raccolta di fluido complesso da una massa solida è a volte difficile ecograficamente.

Vista obliqua mediolaterale ottenuta dopo il trattamento di conservazione del seno e la dissezione ascellare in una paziente con un cancro duttale invasivo di 2 cm. Si nota una lieve distorsione architettonica nel letto tumorale nel quadrante superiore del seno (vedi freccia). Le clip sono posizionate all’interno del letto tumorale per aiutare la pianificazione della radioterapia.

I risultati mammografici cronici dopo BCT sono legati al volume di tessuto asportato e alla radioterapia. La distorsione architettonica, una massa spiccata o mal definita, e un cambiamento nell’aspetto del seno sono risultati comuni identificati dopo una lumpectomia. La valutazione mammografica di follow-up può comportare una serie di esami mammografici a 6 mesi per valutare il seno trattato. Tuttavia, alcune istituzioni possono avere protocolli diversi.

Le immagini mammografiche mediolaterali oblique, craniocaudali e mediolaterali sono spesso integrate da viste di ingrandimento e compressione. In generale, si nota che le radiazioni e i cambiamenti post-chirurgici sono più pronunciati immediatamente dopo l’intervento chirurgico e le radiazioni, con cambiamenti massimi a 6-12 mesi. Nell’imaging successivo, le aree di distorsione e l’edema dei tessuti dovrebbero regredire o rimanere stabili. Pertanto, qualsiasi sviluppo di densità o massa o calcificazioni deve essere considerato come sospetto di cancro ricorrente e valutato accuratamente. Il campionamento del tessuto di qualsiasi reperto sospetto o indeterminato dovrebbe essere eseguito.

Le recidive possono presentarsi all’esame clinico o possono essere rilevate solo alla mammografia come microcalcificazioni o masse sospette. Il tasso di recidiva locale dopo la chirurgia del cancro al seno è dell’1-2% all’anno. La stabilità è definita come nessun cambiamento di intervallo su 2 studi mammografici successivi ed è generalmente osservata a 2-3 anni dopo il completamento della radioterapia. Qualsiasi cambiamento retrogrado nei risultati di imaging come una nuova massa, microcalcificazioni, distorsione architettonica, o un’area di maggiore densità nel sito della cicatrice dopo che la stabilità è stata stabilita, dovrebbe sollevare il sospetto di una recidiva tumorale.

(Vedere le immagini qui sotto.)

Mammografia craniocaudale ottenuta 2 anni dopo la lumpectomia, dissezione ascellare e chemioterapia. Si noti l’ispessimento e la retrazione della pelle periareolare e le cicatrici che si estendono dal capezzolo alla parete toracica come risultato dell’intervento (vedi triangoli). Grosse calcificazioni macrolobulate si sono sviluppate nel sito chirurgico (vedi freccia).

Mammografia craniocaudale ottenuta nella paziente dell’immagine 11 che ha presentato una massa palpabile direttamente dietro il capezzolo nel sito del tumore precedente, 6 anni dopo. Si è verificato un aumento dell’intervallo nella quantità di calcificazioni distrofiche e cicatrici (vedi triangoli) nel letto tumorale. La massa palpabile corrispondeva alla grande calcificazione (vedi freccia). L’aspirazione con ago sottile ha dimostrato la necrosi del grasso.

Lo sviluppo di calcificazioni dopo BCT è problematico perché da un terzo a metà dei seni irradiati sviluppa calcificazioni. La maggior parte delle calcificazioni può essere attribuita alla necrosi del grasso risultante dalla chirurgia e/o dalle radiazioni. Si possono anche vedere calcificazioni da sutura, specialmente se sono state usate suture di catgut; tuttavia, questi tipi di sutura non sono più utilizzati. La biopsia può essere indicata quando le calcificazioni appaiono sospette o indeterminate.

Riduzione, aumento o ricostruzione del seno

Si incontrano comunemente apparizioni mammografiche di cambiamenti post-chirurgici dopo la riduzione, la ricostruzione e l’aumento del seno. Una varietà di tecniche chirurgiche sono utilizzate nella chirurgia di riduzione del seno. Una delle più comuni è la tecnica di incisione a buco della serratura. In questa procedura, un’incisione viene fatta intorno all’areola ed estesa verticalmente nella posizione delle ore 6 fino alla piega mammaria inferiore. I tipici risultati mammografici possono includere l’alterazione dell’architettura parenchimale, lo spostamento craniale del capezzolo, densità irregolari dovute alla rimozione del tessuto e alla cicatrizzazione, e lo sviluppo della necrosi del grasso. Circa 6 mesi dopo l’intervento, si dovrebbe ottenere una nuova mammografia di riferimento. Qualsiasi nuovo risultato dall’esame di base, come una densità in via di sviluppo, una massa o delle calcificazioni, richiede una valutazione approfondita, compreso un possibile prelievo di tessuto.

La ricostruzione del seno può essere eseguita dopo una mastectomia mediante il trasferimento di tessuto autogeno e/o impianti. Il sito più comune di trasferimento di tessuto autogeno è dal pannicolo o da un lembo miocutaneo libero. La sede più frequente del tessuto donatore è un lembo prelevato dal muscolo latissimus dorsi o dal muscolo retto addominale trasversale (TRAM).

L’imaging mammografico del seno ricostruito può essere richiesto per la valutazione di un reperto clinicamente sospetto, come una massa palpabile. Le viste mammografiche standard vengono eseguite con viste aggiuntive (compressione, ingrandimento, tangenziale) e ultrasonografia se necessario. In generale, la maggior parte dei reperti mammografici e clinici sono legati allo sviluppo di cambiamenti distrofici all’interno del tessuto donatore, come cisti oleose e necrosi del grasso. In genere, i cambiamenti distrofici possono essere riconosciuti facilmente sulla mammografia come benigni. Tuttavia, la necrosi del grasso, le microcalcificazioni distrofiche e le cicatrici possono anche simulare il cancro, richiedendo così la biopsia.

(Vedere le immagini qui sotto.)

La mammografia obliqua mediolaterale del seno mostra un impianto di silicone subpettorale (dietro il muscolo). Si nota del silicone libero all’esterno dell’impianto, all’interno del tessuto molle della parte superiore del seno, coerente con la rottura dell’impianto (vedi frecce).

Immagine obliqua mediolaterale di un lembo del muscolo retto addominale trasversale (TRAM) usato per aumentare il volume del seno invece di un impianto. Il tessuto mammario nativo è notato anteriormente al lembo TRAM e produce questa insolita architettura.

Le osservazioni mammografiche post-chirurgiche identificate dopo l’aumento del seno sono legate al posizionamento tecnico dell’impianto e al tipo di impianto. Sono raccomandate le viste standard e quelle con impianto dislocato. La valutazione delle protesi include la posizione (subglandolare o subpettorale), il tipo (silicone, salina, mista), il contorno (valutazione di possibili rotture o indebolimenti), e la valutazione di possibili complicazioni (rottura, formazione capsulare). La valutazione del tessuto mammario nativo può essere oscurata dalla protesi, ostacolando così l’individuazione del cancro al seno. Raramente, il tessuto mammario può essere aumentato utilizzando tessuto nativo raccolto dal muscolo o dal peduncolo. Questo produce un aspetto mammografico insolito.

In una revisione retrospettiva di 64 pazienti sottoposte a mastectomia parziale con ricostruzione mammaria riduttiva oncoplastica immediata, sebbene sia stato eseguito un riarrangiamento sostanziale del tessuto, ci sono stati bassi tassi di mammografie postoperatorie anormali e biopsie successive durante i primi 2 anni dopo la procedura.

Esame preferenziale

Il workup dei cambiamenti post-chirurgici del seno include una valutazione mammografica approfondita e una correlazione con la storia clinica e i risultati patologici. I marcatori cicatriziali sono utili per documentare l’approccio chirurgico. Ulteriori proiezioni mammografiche (viste tangenziali, di compressione, e/o di ingrandimento), confronto con mammografie precedenti, esame clinico del seno, ed ecografia sono utili nel workup. Il campionamento dei tessuti è raccomandato per qualsiasi risultato sospetto o indeterminato. La risonanza magnetica del seno può anche essere utile nella valutazione dei cambiamenti post-chirurgici.

Lo sviluppo di microcalcificazioni pleomorfe, specialmente in un modello ramificato, è considerato altamente suggestivo di un cancro nuovo o ricorrente. La biopsia dovrebbe essere eseguita immediatamente. Lo sviluppo di cisti oleose o necrosi di grasso è comune, e il follow-up di routine può essere eseguito. La distorsione architettonica è un reperto mammografico comune dopo la chirurgia di conservazione della mammella e dovrebbe essere attentamente monitorato dopo l’esecuzione di un workup appropriato (con ingrandimento e/o viste di compressione). Qualsiasi area di distorsione architettonica che si sviluppa o che cambia dovrebbe essere considerata preoccupante. L’ispessimento cutaneo e trabecolare si osserva frequentemente dopo la radioterapia.

I risultati mammografici ed ultrasonografici delle lesioni maligne e benigne si sovrappongono. Un’analisi approfondita è necessaria per qualsiasi massa nuova o mutevole, lo sviluppo di calcificazioni e lo sviluppo di aree di distorsione architettonica o densità. La biopsia dovrebbe essere considerata per qualsiasi risultato indeterminato o sospetto.

I marcatori di cicatrici sono utili per documentare l’approccio chirurgico. Ulteriori proiezioni mammografiche (viste tangenziali, di compressione, e/o di ingrandimento), confronto con mammografie precedenti, esame clinico del seno, ed ecografia sono utili nel workup. Il prelievo di tessuto è raccomandato per qualsiasi risultato sospetto o indeterminato. La scintimammografia è meglio usata negli scenari clinici in cui la mammografia e l’ecografia sono inconcludenti.

La tomosintesi digitale del seno (DBT) comporta l’imaging del tessuto mammario in sezioni multiple (ad angoli diversi) invece di un’immagine bidimensionale, come nella mammografia tradizionale. La DBT aiuta nella triangolazione di una lesione e può ridurre la necessità di viste aggiuntive.