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La misurazione dello spessore corneale centrale (CCT) tramite pachimetria è parte integrante del workup contemporaneo del glaucoma. È uno dei test ausiliari relativamente semplici e diretti eseguiti oggi nella clinica. I medici hanno abbracciato questa misura da quando è emersa la comprensione del suo impatto sull’accuratezza della tonometria come la tonometria ad applanazione di Goldmann (GAT). La GAT, che è il gold standard della tonometria, presuppone uno spessore della cornea centrale di circa 520 μ. Qualsiasi deviazione da questo presupposto si tradurrà in una misurazione della pressione intraoculare (PIO) imprecisa fino a 7 mmHg/100 μ, come evidenziato dagli studi sperimentali. Ora sappiamo che la CCT varia notevolmente tra gli individui normali sani. Differenze nello spessore corneale esistono con vari fattori come l’età, il sesso, la razza, così come altri fattori ambientali. Pertanto, l’accuratezza della tonometria nella pratica quotidiana è influenzata, il che può portare a stime errate della PIO in determinate situazioni, con un’errata classificazione dei pazienti in termini di rischio di glaucoma.

Per cercare di migliorare l’accuratezza delle misurazioni della PIO, è ancora pratica comune vedere gli oftalmologi utilizzare la variabile della CCT con fattori di correzione per tradurre la PIO misurata in una PIO “corretta”, che si ritiene rifletta meglio la PIO intracamerale. Dopo aver documentato questa presunta “vera” IOP nella cartella del paziente, ci si chiede cos’altro si possa fare con queste informazioni. Cosa significa in realtà questa IOP corretta? Ha un valore clinico? Sfortunatamente, in realtà significa molto poco in senso letterale e numerico.

È importante capire che ci sono molti fattori, oltre alla CCT, che hanno un impatto sulla IOP misurata. Gli studi hanno dimostrato che le proprietà del materiale corneale, la curvatura corneale, l’astigmatismo, la quantità inadeguata di fluoresceina, la manovra di Valsalva, la compressione delle palpebre e la pressione indiretta sul globo possono dare origine a un artefatto di misura.

Un’altra cosa importante da considerare oltre alla precisione della IOP misurata è la variazione nelle letture della IOP clinica, che può derivare sia da vere fluttuazioni della IOP sia da errori di misurazione. La IOP è una misurazione con troppa variabilità, molta della quale non capiamo molto bene. Ci sono fluttuazioni della IOP a breve termine che sono diurne o circadiane e variazioni della IOP a più lungo termine. L’imprecisione della tecnica può derivare, tra l’altro, da un’errata calibrazione del dispositivo di tonometria o da una tecnica errata. La precisione della misurazione può essere quantificata dal coefficiente di ripetibilità o dal livello di accordo tra gli osservatori. I coefficienti di ripetibilità tipici per la GAT sono di 2,2-5,5 mmHg, e per osservatori diversi che misurano la PIO negli stessi partecipanti, i limiti del 95% di accordo sono stati riportati da ± 2,2 a ± 3,9 mm Hg.

Per rendere tutto più complesso, esistono diversi dispositivi clinici che possono essere utilizzati per la tonometria o la pachimetria. Sebbene il GAT sia ampiamente utilizzato clinicamente come metodo di tonometria, esistono alcuni altri metodi che sono ampiamente indipendenti dall’influenza corneale e concordano strettamente con le letture manometriche della IOP. Sfortunatamente, questi non sono ampiamente sviluppati e adottati nella pratica clinica, e quindi ci si affida ancora molto alla GAT. Inoltre, i dispositivi utilizzati per misurare la CCT sono molti e vanno dagli ultrasuoni alla pachimetria ottica. Questi dispositivi, se usati in modo intercambiabile, non solo sono soggetti a differenze nei dati della IOP e dello spessore, ma possono anche alterare la relazione IOPCCT.

Anche se si presume che la IOP misurata sia abbastanza precisa, la correzione per la precisione rimane un problema a causa della mancanza di un algoritmo preciso. Molti nomogrammi di correzione sono stati pubblicati ed esistono, ma nessuno è adeguatamente convalidato o universalmente accettato. La maggior parte degli algoritmi su cui questi nomogrammi si basano si basano su una presunta relazione lineare tra CCT e IOP che sono solo stime nel migliore dei casi. Tuttavia, i modelli matematici suggeriscono che la relazione non è lineare e di natura complessa, con l’influenza della CCT che è meno significativa alle IOP più basse. Inoltre, i fattori di correzione non tengono conto di altri fattori, menzionati sopra, che notoriamente influenzano le letture tonometriche, come l’elasticità corneale e la viscoelasticità. Pertanto, selezionando arbitrariamente una formula di correzione dell’IOP, si corre il rischio di introdurre ulteriori errori nell’equazione piuttosto che ridurli.

Una misurazione CCT singola può non essere buona per tutta la vita, poiché la cornea tende ad assottigliarsi lentamente nel tempo con l’età, gli interventi chirurgici oculari e i farmaci topici. Dovremmo infine considerare che l’influenza della CCT sul rischio di glaucoma va ben oltre il semplice artefatto della tonometria, ma è piuttosto un surrogato dei fattori strutturali o fisici coinvolti nella patogenesi del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG).

Invece di concentrarsi sulla “IOP corretta”, che di per sé è errata, il medico dovrebbe incorporare la CCT nel processo di riflessione classificandola ampiamente come sottile, spessa o media (~540-560 μ). Sulla base di questo, un iperteso oculare con una cornea sottile ha un rischio maggiore di sviluppare POAG, e un paziente glaucomatoso con una cornea sottile ha più possibilità di progressione della malattia rispetto a quello con uno spessore corneale medio.

In considerazione dei molteplici strati di complessità relativi alla CCT nel glaucoma, è importante per noi cambiare il modo in cui incorporiamo la CCT nella pratica clinica. I medici devono usare questi dati con saggezza, non solo come fattore di correzione, ma come fattore di rischio per aiutare nell’interpretazione delle misurazioni della IOP, nella stratificazione del rischio, nella definizione di una IOP target e nella determinazione degli intervalli di follow-up. Dopo tutto, la PIO è solo un aspetto dell’equazione globale del glaucoma.