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DISCUSSIONE

L’influenza virale è un’infezione stagionale associata a morbilità e mortalità significative. La vaccinazione annuale è il pilastro della prevenzione. Negli individui sani, la risoluzione spontanea è il modello abituale. È stato dimostrato che la somministrazione tempestiva di farmaci antivirali può ridurre le complicazioni dell’influenza acuta che includono la patologia polmonare, cardiovascolare e raramente neuromuscolare.

Tra i diversi ceppi, l’influenza A è solitamente ritenuta più grave e rappresenta la maggior parte dei ricoveri e dei decessi, mentre l’influenza B è considerata meno patogena, causando solitamente una malattia lieve in individui sani. La prognosi dell’influenza B è più preoccupante nelle popolazioni vulnerabili come i bambini e i pazienti immunocompromessi.

Mentre il virus dell’influenza può causare una polmonite virale primaria, è stata riportata anche una polmonite batterica secondaria che complica l’infezione influenzale primaria. Gli agenti patogeni più comuni sono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, e Haemophilus influenzae. Patogeni insoliti sono Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, e Streptococcus β-emolitico.

Lo Streptococco β-emolitico di gruppo A, noto anche come Streptococcus pyogenes, è un patogeno noto che può causare una varietà di malattie che vanno dalla cellulite alla fascite necrotizzante, dalla polmonite alla batteriemia, e la sindrome da shock tossico streptococcico.

Polmonite emorragica rapidamente fatale è stata descritta in individui precedentemente sani infettati da S. pyogenes. In una piccola serie a Roma, Italia, tre pazienti hanno avuto un esordio acuto di mancanza di respiro, emottisi e febbre, sviluppando rapidamente un’insufficienza respiratoria acuta che ha richiesto il supporto del ventilatore. Tutti e tre i pazienti sono morti di emorragia polmonare massiva meno di 12 ore dopo l’inizio dei loro sintomi, nonostante le cure di supporto aggressive. I risultati dell’autopsia hanno confermato la presenza del gene emm di S. pyogenes nel tessuto polmonare, che è stato rilevato anche nelle colture del lavaggio broncoalveolare e del sangue. Non c’era nessun rapporto di prodromo virale in nessuno dei pazienti che ha preceduto l’inizio dei sintomi respiratori.

Mentre l’associazione tra influenza e S. pneumoniae è stato descritto ed è la coppia più studiato per quanto riguarda l’influenza e coinfezioni batteriche, coinfezione con S. pyogenes è pensato per essere non comune.

In una serie di casi nel Regno Unito, 19 pazienti hanno sviluppato S. pyogenes invasivo, con 14 casi con prodromo virale per una media di 6 giorni prima del ricovero. L’influenza B è stata rilevata in quattro casi, tutti precedentemente sani, tre dei quali sono morti entro 48 ore dal ricovero. Il quarto caso è sopravvissuto dopo un lungo soggiorno in terapia intensiva e un’ospedalizzazione complessiva prolungata.

La coinfezione di influenza B e streptococchi è stata descritta anche in un’altra serie di tre donne precedentemente sane. Dopo l’infezione primaria dell’influenza B, due hanno avuto colture positive per S. pyogenes, uno di loro è morto, e il terzo è risultato positivo per S. pneumoniae. Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia antivirale insieme ad antibiotici. Entrambi i casi di coinfezione con influenza B e S. pyogenes avevano anche contatti malati noti. L’unica fatalità in questa serie di casi si è verificata 18 giorni dopo l’ammissione, dopo che il decorso ospedaliero del paziente era stato complicato da emorragia polmonare e shock refrattario. La broncoscopia non ha rivelato un’emorragia attiva, a differenza del nostro paziente che ha avuto un’emorragia attiva durante la broncoscopia. La tabella 1 evidenzia i casi di coinfezioni sopra discussi, tra cui la nostra paziente e sua figlia. Nei casi in cui il batterio S. pyogenes è stato ulteriormente analizzato, il gene emm trovato nel ceppo st1.0 è stato ritenuto responsabile della morbilità e mortalità associate all’infezione batterica. Il gene emm è stato trovato anche nel ceppo st89.0 in uno dei pazienti più giovani della serie di casi del Regno Unito che è morto entro 24 ore dal ricovero. Il sottotipo dell’influenza B non è stato determinato in nessuno dei casi.

Tabella 1

Rassegna dei casi di coinfezione da influenza e Streptococco nella letteratura

L’interazione tra virus dell’influenza e superinfezioni batteriche sembra essere basata su relazioni complesse che coinvolgono i patogeni coinfettanti e l’ospite. Anche se i meccanismi esatti che coinvolgono l’infezione da influenza B con S. pyogenes rimangono poco chiari, gli studi sui pazienti coinfettati hanno dato origine ad alcune teorie a questo proposito. Si pensa che S. pneumoniae di solito raggiunga il polmone e causi la polmonite per estensione dal tratto respiratorio superiore, in particolare dal rinofaringe posteriore. I meccanismi immunitari dell’ospite e le barriere fisiche di solito impediscono l’estensione dei batteri. Un “sinergismo virale-batterico” è stato proposto teorizzando che l’infezione virale iniziale può danneggiare il rivestimento epiteliale esponendo la membrana basale e la matrice extracellulare del polmone permettendo ai successivi patogeni batterici di aderire. In secondo luogo, e forse, in aggiunta, c’è una disfunzione del sistema immunitario che compromette l’immunità locale nei potenziali siti di infezione. Anche se c’è una risposta infiammatoria con attivazione di neutrofili e macrofagi per combattere l’infezione, questi hanno alterazioni nella funzione e quindi sono inefficaci a clearance batterica. La rottura della mucosa respiratoria, il danno del surfattante, la disfunzione ciliare e il flusso di sostanze infiammatorie all’interno delle vie aeree interferiscono con lo scambio di gas, portando a un’ossigenazione compromessa, alla proliferazione batterica e all’ostruzione delle vie aeree. Anche se questi cambiamenti sono mal tollerati in pazienti con patologie come la bronchite cronica, la risposta immunitaria che si verifica con questa co-patogenesi sembra essere abbastanza virulenta da causare compromissione respiratoria anche in individui sani. Infatti, l’infezione virale impoverisce l’immunità dell’ospite permettendo la superinfezione batterica. Una volta che questo accade, la carica virale aumenta nei pazienti mentre i batteri continuano a proliferare drammaticamente, sopraffacendo il sistema immunitario del paziente che altrimenti può spesso eliminare il virus, ma sfortunatamente non può contenere la crescita batterica.

Si pensa che questo non avvenga se l’infezione batterica precede l’esposizione virale poiché il sistema immunitario è stimolato dai batteri permettendo una rapida eliminazione della superinfezione virale e meno morbilità e mortalità. Studi limitati in modelli animali sembrano suggerire che la relazione tra infezioni virali e batteriche potrebbe essere bidirezionale e sinergica, indipendentemente dalla natura dell’infezione di partenza, ma questa area è ancora insufficientemente esplorata.