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Discussione

Questa paziente adulta impoverita e febbricitante del Bangladesh ha avuto un’improvvisa comparsa di vomito e di diarrea voluminosa non sanguinolenta con odore di pesce e ha presentato una grave disidratazione entro poche ore dall’inizio della malattia. Dopo la reidratazione, il suo stato clinico è migliorato rapidamente. Tutte queste caratteristiche cliniche sono compatibili con il colera.

La diarrea può essere classificata come acquosa (secretoria) o dissenterica. La diarrea dissenterica è solitamente associata a febbre, presenza macroscopica o microscopica di globuli rossi e bianchi nelle feci e frequente passaggio di feci mucoidi di piccolo volume. La dissenteria è solitamente causata da enteropatogeni che invadono l’epitelio intestinale come Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter e Entamoeba histolytica. La diarrea acquosa è solitamente associata a enteropatogeni non invasivi, non è solitamente associata a febbre o sangue nelle feci e può essere di grande volume. La diarrea acquosa grave in un bambino piccolo può essere dovuta a rotavirus (soprattutto nei primi uno o due anni di vita), calicivirus (compresi Norwalk virus e altri noroviridae), E. coli enterotossigeno (ETEC) e colera. L’insorgenza improvvisa di una grave diarrea disidratante in individui di età superiore ai cinque anni dovrebbe essere altamente sospetta per il colera, soprattutto se più di un individuo è colpito in una zona povera di risorse. La diagnosi di infezione da Vibrio cholerae può essere confermata vedendo il classico movimento a “stella cadente” degli organismi quando si osservano le feci di colera al microscopio a campo scuro. Un test dipstick per l’uso di diagnosi rapida in aree con risorse limitate è disponibile, e la cultura microbiologica di feci o un tampone rettale su supporti selettivi conferma la diagnosi, permettendo la tipizzazione e test di suscettibilità.

Dei circa 200 sierogruppi di V. cholerae, solo i sierogruppi O1 e O139 sono associati a focolai epidemici di colera. Il mondo sta attualmente vivendo la sua settima pandemia di colera (causata da V. cholerae O1 El Tor). La stragrande maggioranza dei casi di colera non vengono segnalati all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ma si stima che almeno 5-7 milioni di individui sviluppino il colera clinico ogni anno, causando oltre 100.000 morti. Il V. cholerae è endemico in più di 50 paesi, e il peso globale della malattia è più pesante nell’Asia meridionale e sudorientale e nell’Africa sub-sahariana. Ci sono stati recenti focolai epidemici ad Haiti, nell’Africa occidentale e nello Zimbabwe. Il V. cholerae persiste nell’ambiente ed è associato all’acqua salmastra dell’estuario, specialmente nelle aree in cui l’acqua dolce e salata si mescolano. Gli esseri umani si infettano quando ingeriscono acqua (o, meno probabilmente, cibo) contaminata da V. cholerae, e l’organismo diventa iper-infettivo dopo il passaggio attraverso l’intestino umano, facilitando focolai esplosivi ed epidemie tra popolazioni immunologicamente suscettibili.

Il colera è una malattia della povertà, ed è associato a guerre, spostamenti, incapacità di ottenere acqua sicura e assenza di strutture sanitarie adeguate. I focolai sono stati associati a forti piogge e inondazioni. Alla luce dei previsti aumenti regionali di eventi meteorologici gravi, dell’innalzamento del livello del mare e dell’aumento delle inondazioni associati al riscaldamento globale, nonché della continua urbanizzazione della popolazione mondiale e della crescita di megalopoli prive di infrastrutture adeguate, il peso globale del colera potrebbe aumentare nei prossimi decenni.

Dopo l’ingestione, il V. cholerae esprime la tossina del colera (CT) nel lume intestinale, con conseguente aumento dei livelli di cAMP nelle cellule epiteliali intestinali e pompaggio di Cl- (e quindi Na+ e H20) nel lume intestinale e diarrea secretoria. Il lavaggio totale del tratto intestinale porta a feci “acqua di riso” con un odore di pesce. Anche se la manifestazione clinica classica del colera è una grave diarrea disidratante che può uccidere rapidamente (colera gravis), l’infezione da V. cholerae può causare un continuum di malattia che va dalla colonizzazione asintomatica alla diarrea di varia gravità.

Il trattamento degli individui con il colera è basato principalmente sulla rianimazione e la gestione dei fluidi. Gli individui che muoiono di colera muoiono di disidratazione o di complicazioni di shock ipovolemico. Gli individui con diarrea disidratante dovrebbero essere prontamente valutati per il livello di disidratazione (Box 1). In base al livello di disidratazione e all’età o al peso, gli individui dovrebbero essere rapidamente reidratati fino all’eu-volemia, e poi mantenuti con un’idratazione adeguata per sostituire le perdite di liquidi in corso (Tabella 1). La ORS, chiamata anche terapia o trattamento di reidratazione orale (ORT), sfrutta il fatto che nonostante l’azione della CT, le cellule epiteliali intestinali possono ancora pompare elettroliti e acqua quando il sodio e il glucosio sono presentati contemporaneamente (usando una pompa diversa da quella interessata dalla CT). Gli individui che sono incoscienti o incapaci di ingerire ORS per bocca possono essere trattati sia facendo passare il liquido ORS attraverso un tubo nasogastrico inserito, sia rifornendo di fluidi ed elettroliti per via endovenosa. L’ORS può essere fatto usando bustine preconfezionate contenenti sali e zucchero e aggiungendo acqua sicura, o a casa aggiungendo mezzo cucchiaino di sale da cucina e 4 cucchiai di zucchero da cucina a un litro di acqua sicura, e incoraggiando l’assunzione di potassio usando banane o acqua verde di cocco.

Dopo la gestione dei liquidi, la somministrazione di antibiotici a individui con colera è solo di secondaria importanza. L’OMS raccomanda la somministrazione di antibiotici solo ai pazienti affetti da colera con grave disidratazione. La somministrazione di antibiotici è associata a una diminuzione del volume della diarrea, quindi in ambienti con risorse limitate l’uso di antibiotici aiuterà a conservare risorse scarse, e la somministrazione di antibiotici diminuisce la probabilità di diffusione secondaria da un paziente con colera ai contatti. Purtroppo, il V. cholerae O1 sta diventando sempre più resistente agli agenti antimicrobici, . La scelta di un antibiotico appropriato dovrebbe quindi considerare i modelli di suscettibilità regionali. Se i ceppi regionali sono suscettibili, i bambini piccoli e le donne in età fertile possono essere trattati con eritromicina o azitromicina. Doxiciclina e fluorochinoloni possono essere usati per trattare altri individui e/o in base ai modelli di suscettibilità.

Un certo numero di vaccini sono stati sviluppati contro il colera, e i vaccini più disponibili a livello globale sono versioni di un vaccino orale a cellule intere uccise con o senza aggiunta della subunità B non tossica del CT , . La somministrazione orale di vaccini uccisi con cellule intere è associata a un’immunità protettiva che può raggiungere il 60%-90% subito dopo la vaccinazione, ma richiede più di una somministrazione orale in individui immunologicamente ingenui, e la protezione diminuisce rapidamente, scendendo al livello base entro 6-36 mesi dalla vaccinazione.